對最近 由Sameer Jauhar 醫生和Joseph Hayes 醫生撰寫並發表在《成癮》雜誌上的文章“抗抑鬱藥之戰：從戴維斯和里德對抗抑鬱藥戒斷效應的系統回顧中我們能得出什麼結論，不能得出什麼結論」的回應行為，2019 年 1 月。

「對抗憂鬱藥物的戰爭」這個好戰的標題本身就很有趣，因為它藉用了兩位英國精神科醫生Jauhar 和 Hayes ¹ 最近發表的一篇文章。這很好地說明了圍繞抗憂鬱藥物使用的爭議現在已經變成了一場激烈的爭論。這是一種可悲且非常不幸的狀況，因為我們從未透過鬥爭真正解決問題。本文將重述為什麼兩位精神科醫生可能會宣稱精神病學最暢銷藥物之間存在著一場戰爭，這與抗憂鬱藥戒斷有何關係，以及一場辯論如何演變成一場「戰爭」。因為這個問題已經變得政治化和有爭議，所以我首先要誠實地透露，我最終也是通過回應 Jauhar 和 Hayes 的激烈批評而加入這場爭論的。儘管有些人可能會指責我偏袒任何一方，但我在這裡的明確目標和以前一樣，是堅持科學證據。那麼就讓我們從頭開始吧。

在我看來，導致這場「戰爭」的事件於2018 年2 月24 日開始升級，當時皇家精神病學家學院(RCP) 院長兼精神藥理學委員會主席溫迪·伯恩(Wendy Burn) 教授和大衛鮑德溫(David Baldwin) 教授在一封寫給《泰晤士報》的信中寫道，「對於絕大多數患者來說，因停用抗憂鬱藥物而出現的任何不愉快症狀都會在停止治療後兩週內得到緩解」。他們的信顯然是試圖為抗憂鬱藥物的廣泛使用辯護，此前這種抗憂鬱藥物曾受到基爾希教授、蒙克里夫博士和戈茨切教授等專家的批評。《泰晤士報》信中提出的為期兩週的主張遭到了一群患者、學者和精神科醫生的反對，他們正式抱怨英國皇家精神科醫師學會（RCP）在抗抑鬱藥物的安全性問題上誤導了公眾。² 這封信的簽署人包括 James Davies 博士和 John Read 教授。投訴指出，根據科學文獻，戒斷反應涉及的不僅僅是一小部分人，而且戒斷反應的持續時間往往遠遠超過僅僅兩週。有趣的是，RCP先前曾對抗憂鬱藥物戒斷進行自己的調查，其結果顯然與《泰晤士報》上Burn和Baldwin的說法相矛盾（研究發現63%的患者出現戒斷症狀，並且一般持續長達6週，而焦慮在一個季度持續超過 12 週）。然而，該文件在《泰晤士報》上發表這封信後 48 小時內就從 RCP 網站上刪除了，伯恩和鮑德溫聲稱，絕大多數患者的戒斷效應不會持續超過 2 週。有關詳細信息，請參閱此MIA 部落格。³

 直到戴維斯和里德於 2018 年 9 月 4 日在科學雜誌《成癮行為》上發表了關於抗憂鬱藥物戒斷的系統綜述之前，媒體基本上沒有註意到這一爭議。⁴這篇綜述估計，根據臨床試驗、自然研究和患者調查，大約一半的抗憂鬱藥物使用者會出現戒斷反應，並且僅根據患者調查（其他研究設計沒有評估嚴重程度），略低於一半的抗憂鬱藥物使用者會出現戒斷反應。他們還報告說，根據幾項研究，戒斷反應的平均持續時間遠遠長於兩週。這些發現與官方治療指南中提供的資訊形成鮮明對比，這些資訊都證實了 Burn 和 Baldwin 的說法（絕大多數輕微症狀會在兩週內消失）。因此，戴維斯和里德評論的令人震驚的發現引起了媒體的廣泛關注，許多報紙都擔心大量的人明顯遭受嚴重和長期的戒斷反應（例如，參見《衛報》⁵ 中的這篇報道）。鑑於生物醫學治療方法構成了現代精神病學的基礎，挑戰抗憂鬱藥物的長期安全性在學術精神病學中引起不適（在我看來，也是懷疑甚至否認）也就不足為奇了。我稍後會再回到這個問題。但現在，這是精神科醫生海斯醫生和賈哈爾介入的時刻。在 2018 年 10 月 18 日發表的《Mental Elf》部落格文章中，他們對戴維斯和里德提出了嚴重指控，批評他們的工作有嚴重缺陷。 Hayes 和 Jauhar 認為，研究的選擇有偏差，資料擷取和分析有偏差，結果的呈現和解釋也存在偏差。⁶他們的部落格得出的結論是：「評論的撰寫方式不繫統，資料提取和解釋存在錯誤，使得人們很難有信心地接受研究結果。 2018 年 11 月 5 日，戴維斯和里德 在實證精神病學委員會網站上對精神精靈的批評進行了全面回應。 ⁷我將在下面討論最重要的問題，因為這些問題後來在期刊出版物中得到了更詳細的重新討論。   

2019 年 1 月 23 日，Jauhar 和 Hayes 最終發表了他們對 Davies 的廣泛批評，並閱讀 Mental Elf 部落格的評論，作為《成癮行為》的研究論文。他們的論文題為「抗憂鬱藥之戰：從戴維斯和里德對抗憂鬱藥戒斷效應的系統性回顧中我們能得出什麼結論，不能得出什麼結論」。「 但為什麼科學辯論會演變成一場戰爭呢？在我看來，基於里德、賈哈爾和海耶斯在推特上充滿感情的交流，精神病學家（賈哈爾和海耶斯）似乎將撤回審查視為心理學家（戴維斯和里德）對精神病學領域的攻擊。推特上的爭議以越來越激進的語氣進行，針對整個專業群體（誠然，來自雙方）進行人身攻擊和批評。不幸的是，在抗憂鬱藥物的風險效益比方面，心理學和精神病學之間似乎存在著許多緊張和分歧。在我看來，最初的科學爭論最終演變成心理健康專業之間的衝突。一方面（主要是心理學家）希望公開談論抗憂鬱藥物使用的被低估的風險，另一方面（主要是精神科醫生）試圖透過認為撤回審查存在系統性缺陷、其作者存在偏見以及戒斷的發生被大大高估了。有時，人們會提出相當奇怪的論點來為抗憂鬱藥物辯護。例如，對於推特上反覆表達的安全擔憂，一條常見的回應寫道：「這是對藥物的羞辱，這些藥物已經幫助了許多患者。其他評論的目的似乎完全是出於侮辱的目的。例如，2019 年 1 月 25 日，海耶斯在 Twitter 上寫道，戴維斯和里德的作品是「錯誤的」和「豬耳朵」。」

1 月 31 日，他在 Twitter 上詢問，在戒斷研究中忽視安慰劑組是否是由於 Read 的「不誠實或不理解」所致（更多關於這一批評的關鍵點，請參見下文）。最後，Jauhar 和 Hayes 在 1 月 23 日的期刊文章中表示，“這項審查未能遵守廣泛接受的標準”，並且“我們敦促讀者非常謹慎地查看結果，特別是他們提出的結論。」

我想說明的是，喬哈爾和海耶斯在社群媒體和科學文獻中表達的批評是異常激烈和責備的。在我看來，他們的批評不僅令人反感，而且我認為一些最嚴重的指控是未經證實的。因此，在這一點上，我覺得我必須參加這場辯論，⁸ 因為喬哈爾和海耶斯提出的一些（不是全部）指控顯然是錯誤的。戴維斯和里德在他們的綜合回應中令人信服地揭穿了其中的大多數。⁹ 例如，與 Jauhar 和 Hayes 的暗示相反，該綜述是從全面、系統性的文獻檢索開始的。研究的納入和排除是透明且易於理解的。此外，關於結果的呈現和從數據得出的結論都存在嚴重缺陷的指控是沒有根據的（或至少是嚴重誇大的）。

那麼戴維斯和里德的評論就沒有任何限制嗎？不，當然有，正如所有研究一樣。一個主要的限制是，該審查基於許多本身有局限性的研究。例如，大多數臨床試驗的持續時間非常短，通常只有幾週，因此可能會產生誤導，因為大多數患者使用抗憂鬱藥物至少一年（當藥物僅使用很短時間時不太可能出現戒斷反應） 。另一方面，由於選擇偏差（對主題有特定興趣的人更有可能參與），態度調查的普遍性受到限制。然而，這當然不是戴維斯和里德的失敗，他們也在審查中承認了這些限制。不過，說實話，我並不完全不同意 Jauhar 和 Hayes 提出的所有問題。 例如，我同意他們的觀點，即可以透過正式的偏倚風險衡量來更有系統地評估審查中包含的個別研究的品質。我也同意戴維斯和里德應用的薈萃分析程序相當粗糙（例如，他們沒有解決異質性，也沒有計算置信區間來量化點估計的精確度）。儘管如此，除了這些問題之外，審查總體上是以系統、透明和客觀的方式進行的，所以我想說，其方法基本上是合理的（並且沒有像Jauhar 和Hayes 所說的那樣存在嚴重缺陷）。最重要的是，我不認為上面詳述的局限性使主要研究結果和從數據中得出的結論無效，即戒斷效應比官方治療指南中所示的更為常見和持久，並且很大一部分患者認為他們的退縮很嚴重。

但這只是故事的一半。在我看來，賈哈爾和海耶斯提出了幾項虛假和誹謗性的指控。 例如，正如 Davies 和 Read 所全面討論的 那樣， Jauhar 和Hayes 認為該審查因疏忽而遺漏了5 項隨機試驗，但經過仔細檢查，Davies 和Read 指出，這些行業贊助的試驗中沒有一項真正報告了戒斷效應的發生率，而Jauhar 和 Hayes 顯然沒有檢查這些出版物。相反，他們顯然依賴研究申辦者（靈北製藥公司）共同撰寫的評論，並引用了這些行業試驗中未報告的數據。此外，Jauhar 和 Hayes 在他們的批評中寫道 ，「[Davies 和 Read] 似乎也誤解了支撐盲法 RCT 必要性的簡單原則。因此，在蒙哥馬利等人的審判中。 (2005)，安慰劑治療期間的 DESS 評分高於積極治療期間的評分。 ……蒙哥馬利研究的結果準確地說明了反安慰劑效應是什麼。「這種說法絕對是錯誤和誤導性的。 蒙哥馬利及其同事的試驗是所謂的「停藥試驗」。在這種類型的研究中，參與者接受抗憂鬱藥物治療數週，直到症狀改善（在本例中為12 週），然後，在隨機選擇的一組參與者中，不知不覺地停藥並用安慰劑替代。因此，安慰劑組的參與者可能會經歷戒斷反應（透過名為 DESS 的問卷進行評估），而那些繼續服用藥物的參與者當然不會經歷戒斷反應。這解釋了為什麼安慰劑組的 DESS 評分高於藥物組。因此，該試驗提供了停用抗憂鬱藥物後出現戒斷反應的令人信服的證據。這當然不是反安慰劑效應。需要明確的是，這並不是某種學術爭論，即一些研究人員在模棱兩可的問題上存在分歧，而是明確的虛假指控和對 Jauhar 和 Hayes 數據的嚴重誤解。非常不幸的是，這樣一個根本性的錯誤竟然出現在一本可能會被廣泛閱讀和傳播的科學出版物中。

最後，更廣泛的精神病學研究界對戴維斯和里德的評論有何反應？在我看來，這是相當防禦性的，重申其對戒斷反應的首選立場（它更喜歡委婉的說法“停藥症狀”）。例如，著名的《美國精神病學雜誌》 感到有必要重新解決抗憂鬱藥物戒斷問題，並發表 由非常著名的美國精神病學家（包括 A. John Rush 教授和 Madhukar Trivedi 教授）進行的（糾正性）評論。 ¹⁰ 根據論文末尾的聲明，這些著名的研究人員喜歡與製藥業密切合作以換取金錢。據 ProPublica 稱，2013 年至 2016 年間，Rush 從業界獲得了 67,141 美元，而 Trivedi 同期從業界獲得了 114,222 美元。想查看此類利益衝突聲明的摘錄嗎？好吧，以下是向特里維迪支付顧問和/或顧問費用的公司清單：

Trivedi博士曾擔任 Alkermes、Akili Interactive、Allergan Pharmaceuticals、Acadia Pharmaceuticals、Avanir Pharmaceuticals、Brintellix Global、Bristol-Myers Squibb、Caudex、Cerecor、Forest Pharmaceuticals、Global Medical Education、Health Research Associates Associates 的顧問或顧問委員會成員、Insys；製藥研發、禮來研究實驗室、靈北研究美國、Medscape、默克、三菱製藥、MSI 甲基化科學- Pamlab、Navitor、One Carbon Therapeutics、大塚美國製藥、輝瑞和武田全球研究”

可以理解的是，這樣的關鍵意見領袖（即製藥業的傑出演講者）肯定不會寫出可能冒犯製藥業的東西。畢竟，你不會咬給你餵飯的手（這種偏見在科學上是公認的¹¹）。相反，他們在評論中指出，就像伯恩和鮑德溫在給《泰晤士報》的信中所做的那樣，抗憂鬱藥戒斷通常會在 2-3 週內自行緩解。然而，他們只提供了三個參考資料來支持這個虛假的說法。 這三份參考文獻中有兩份是病例報告，均發表於1995 年，包括1 名和3 名患者，總共4 名患者（一份報告停藥持續3 週，另一份報告停藥持續3 至23週）。第三個參考文獻是 Fava 及其同事於 2007 年進行的一項小型研究，也是唯一一項支持其 2-3 週主張的隊列研究^。 患者（45% 的患者）出現了戒斷反應。斷症狀在停藥後持續數月。

《美國精神病學雜誌》上發表的這篇綜述有兩點值得注意：作者不僅任意選擇了三項基於總共 24 名患者（這絕不代表更廣泛的患者）的戒斷持續時間的研究人口），他們引用的證據甚至不支持他們的虛假主張。兩篇參考文獻只是病例報告，外部效度很小，而且他們引用的小規模隊列研究發現，三分之二的患者戒斷持續了長達4 週，三分之一的患者持續了幾個月。因此，關於絕大多數患者的戒斷反應在 2-3 週內消失的著名說法再次歪曲了科學證據，因此在經驗上是未經證實的。諷刺的是，當研究人員提出一些經歷了持續幾個月的嚴重和持續戒斷的患者的精選病例報告時，學術精神病學很快指出，這只是外部有效性較差的軼事證據，因此是不確定的和具有誤導性的。然而，只要這些軼事報告所傳達的訊息受到歡迎，著名的美國精神科醫師就會在領先的精神科期刊上發表這樣的言論。這是令人震驚且不科學的。

因此，鑑於喬哈爾和海耶斯假裝關心科學的完整性，人們會期望他們立即寫一篇激烈的批評，正確地挑戰拉什和特里維迪歪曲科學文獻並就戒斷效應的持續時間得出誤導性結論。但顯然他們沒有，而且可能永遠不會。 「撤回通常會在兩週內解決」的說法，儘管在科學上從未得到證實（甚至可以說，它沒有被證實），但得到了學術精神病學及其強大盟友製藥業的堅決捍衛。承認抗憂鬱藥物可能會導致身體依賴性，從而在很大一部分特別是長期使用者中產生嚴重的戒斷反應，這將挑戰目前的做法，即為越來越多的人開出這些藥物，持續時間越來越長，即使是輕微形式的憂鬱和焦慮。這種過度處方（也稱為過度醫療）的受害者是全世界數百萬患有戒斷反應並發現自己無法擺脫抗憂鬱藥物的患者。¹³ 

戴維斯和里德聲稱戒斷症狀只影響一小部分人，並且通常在測試後兩週內消失。他們提供的證據表明，大約一半的抗憂鬱藥物使用者會出現戒斷反應，大約一半的人會經歷嚴重的戒斷反應。 這些發現顯然與主流精神醫學的首選敘述相矛盾。媒體廣泛傳播了這些令人不安的發現，很快，戴維斯和里德的評論就受到了學術精神病學界以喬哈爾和海斯為代表的猛烈攻擊，他們認為這篇評論存在缺陷，並且存在系統性偏見。 然而，大多數指控經不起推敲，被證明是過度誇大甚至虛假的。 為了目前正在經歷戒斷反應的患者以及未來將遭受戒斷反應的更多患者的利益，我們需要結束這場「戰爭」。學術精神病學必須解決這些問題並對戒斷反應進行深入研究。精神科不應宣戰，而應提供解決方案，說明如何對抗嚴重且持續的抗憂鬱藥物戒斷。精神醫學和臨床心理學的協調非常重要，因為最終我們肩負著相同的使命。我們的目的是幫助有心理健康問題的人。即使在激烈的科學爭論中，我們也不要忘記這一點。

1. Jauhar S 與 Hayes J (2019)。抗憂鬱藥物之戰：從戴維斯和里德對抗憂鬱藥戒斷效應的系統性回顧中我們可以得出什麼結論，不能得出什麼結論。成癮行為，Doi：10.1016/j.addbeh.2019.01.0251
2. 實證精神病學委員會（2018）。患者、學者和精神科醫生正式抱怨皇家精神病學家學院院長在抗憂鬱藥物的安全性問題上誤導了公眾。取自： http: //cepuk.org/2018/03/09/  Patients-academics-psychiatrists-formally-complain-president-royal-college-psychiatrists-misled-public-antidepressant-safety（瀏覽日期：2019年1月27日）
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7. 戴維斯 J 和 Read J (2018)。抗憂鬱藥物戒斷評論：作者詳細回應了心理精靈的批評。取自： http: //cepuk.org/2018/11/05/antidepressant-withdrawal-review-authors-respond-mental-elf-critique  （瀏覽日期：2019年1月27日）
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9. 戴維斯 J 和 Read J (2019)。作者對 Jauhar 和 Hayes 的批評的回應“對抗憂鬱藥物戒斷效應的發生率、嚴重程度和持續時間的系統回顧：指南是否有證據為基礎？”成癮行為，Doi：10.1016/j.addbeh.2019.01.026
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