在路易斯·卡羅的《愛麗絲鏡中奇緣》（Through the Looking Glass）中，矮胖蛋（Humpty Dumpty）和愛麗絲有一段著名的對話，這段對話涉及語言和詞彙的意義操縱，以下是大致內容：

愛麗絲問道：你怎麼能讓詞彙有那麼多不同的意思呢？

矮胖蛋回答：問題不在於詞彙本身，而在於誰來決定它們的意思。我是主宰它們的老大，每個詞都要為我工作的時間付出代價。這段話是典型的矮胖蛋語言哲學——他認為詞彙的意義是任意的，取決於誰使用它們，而不是詞彙本身有固定的意思。

這段話反映了卡羅對語言的幽默與哲學思考，暗示語言的任意性和人們如何賦予詞彙不同的意義。

矮胖蛋先生不切實際地誇下海口說,自己有能力掌握詞彙,控制詞彙的意義。他的傲慢恰恰好跟他即將從牆上狠狠摔下來相得益彰。愛麗絲在仙境當中不斷發現的幾件事之一就是,詞彙相當仰賴上下脈絡,容易失去控制,意思大相逕庭也讓人一頭霧水。你「選擇的意思」還比不上其他人對那番話的解讀,跟你的本意可能就會大有出入。

DSM第四版一九九四年出版之際,我們不知道自己跟矮胖蛋的危險處境有多麼接近。我們跟他一樣志得意滿,相信小心措詞就能避免犯錯,結果當我們措詞也失控的時候,不免會大吃一驚。我們以預防濫診攀升爲目標,自以爲成功守住陣地。我們錯了。後來證明,診斷系統的影響力並不在於紙面上的措詞,而在於它們怎麼被使用。DSM第四版應該是一本嚴謹保守的診斷手冊,但一離開專業的編輯小組,就不見得會被其他人小心翼翼地保守使用。每一個可能讓製藥產業有機可乘的新疾病提案,我們都盡量排除,但是我們嚴重低估製藥產業的話術,他們讓從業人員及患者以最爲廣義的方式解讀書上文字。比起DSM第四版診斷準則以及生硬的附屬細則,多采多姿的廣告戲劇張力可多了。我們構築好屏障,下了嚴格的診斷定義,以爲這樣就能預防濫診,但是行銷團隊屢出奇招,迅速攻破我們的防火牆,輕輕鬆鬆就能誤導民眾。後來,DSM四不知不覺間就造成精神醫學界三波新的假流行病——注意力缺失症、自閉症與成人雙極性疾患,太多人被誤診有這些疾病。根據經驗法則,DSM書中哪處有被濫用的可能,就一定會被濫用。

我們早該想到的。文字與口語傳統的衝突就跟聖經一樣古老,也跟最高法院釋憲一樣現代。一般來說,寫下來的文字本身沒有效力,重要的都是之後的詮釋。同一齣劇,就算一字不改,每次重新搬演都還是可以傳達相當不同的意思。十五年下來的教訓就是,光靠DSM無法建立標準。醫師、其他心理衛生工作者、藥廠、權益團體、學校體系、法院、網路及有線電視都有部分權力,可以決定書寫下來的文字實際上如何利用與濫用。有假先知也有假流行病。我們只能掌控診斷手冊到出版前,等它一進入公共領域,民眾就可以隨心所欲地使用(且經常濫用)。

下列黑名單爲日前流行的假性精神疾病,當中都是最有可能被過度診斷與過當治療的精神疾病,希望列於此處可以遏止犯濫。不過我要事先聲明,該項疾病的診斷還是有效的,只是失控了,才造成診斷熱潮。許多、基甚至大部分的人被診斷出來,一定有正當的理由。這些疾病會成爲「潮流」,一來是社會風氣炒作,診斷過程又過於寬鬆失當,特別是在基層的醫療照護單位。這裡的每一種疾病診斷若是適得其所又正確,絕對能讓我們深入了解精神症狀與並予以治療。任何處在邊緣地帶、被診斷出有病的人,應該再徵詢第二位醫師的意見。總是要抱持疑問,但又不過度猜疑。

早上六點,天色陰沉,陰雨綿綿,我開著車前往機場,我沒辦法把敞篷車的頂蓋蓋上,因爲已經壞了好幾個月,我老是忘記修。到達機場後,我並排停車,就走去托運行李,車燈也沒關,收音機還大聲放送著六○ 、七○、八○年代的黃金老歌。一週後回家,我在車庫裡找不到車子,嚇了一跳。但根本不應該覺得意外,因爲我又沒把它停在車庫裡。我忘得一乾二淨,托運了行李之後就一派輕鬆地登機。興味盎然的警衛把所有好同事都找來,痛快地拿我取笑了一番。我相當感謝他們把我的車拖到安全的地方,還幫我把電瓶充飽,也拒絕收取任何費用,畢竟難得遇到這麼糗的人, 相當有滿足感。

我的祕書譚美也有類似的感受。她的辦公室跟我找的辦公室只有三公尺之遙,在這段距離內我也能把文件弄丟。在同一間醫院工作了這麼久,我還是時不時在迷宮般的醫院迷路,回不去辦公室,總會忘記要開會或是跟人有約。我這種神乎其技讓她的生活趣味十足、多采多姿。我的妻子就相當不以爲然,不太欣賞這種能力。她毫不留情地說,我總是不注意日常生活的需求與瑣事, 這不是有精神疾病需要診斷,而是反映出我的逃避心態。我有點像是生活在某種庇護工場,善良的好友及陌生人都很照顧我,讓我不會發生嚴重意外。

我到底是位心不在焉的教授還是有精神疾病呢?我該服用興奮劑嗎?還是就照著|老樣子糊里糊塗下去?在以前, 雖然我有時荒腔走板,但我是正常的。但是現在不一樣了,注意力缺失症像野火燎原一樣。這個疾病以前只侷限於小比例的兒童身上,從很小的時候,他們就出現非常明顯的問題,一定會身陷某些困境。但沒多久,各式各樣干擾上課的行爲就都成了醫療問題。人們開始濫用注意力缺失症, 十成的孩子都符合患病標準了。現在每個班上至少都會有一兩位孩子正在服藥。注意力缺失症也成了標準答案,用來解釋成人舉止行爲上的各種問題。
怎麼可能發生這種事呢?有六大原因:

第一:DSM第四版的措詞更動

第二:藥廠大力向醫師行銷,強力向大眾放送廣告。

第三:媒體大幅報導。

第四:孩子調皮搗蛋,爲了好好管教, 煩不勝煩的父母與老師迫切要找到答案。

第五:診斷出過動症的孩子可以得到額外的服務、考試時間也可以延長。

第六:爲了改善舉止態度,甚至爲了娛樂,故意尋求處方、濫用興奮劑。這種情況比皆是。

關於這一切，一般人總是認爲,注意力及過動問題確實在蔓延,而且情況越來越嚴重。這一點其實大有問題, 我們沒有任何理由認爲現代孩子哪裡不一樣。其實,變的只是標籤罷了。過去,我們會把注意力與行爲問題當成人生的一部分,是正常的個體差異,但現在卻診斷成精神疾病。關於這一點,某個大型研究結果提供了最有說服力的證據,卻也令人擔心。事實上,一個孩子會不會被診斷出注意力缺失症,他的出生日期是最有力的預測指標。十二月出生的男孩診斷出過動症的比例比一月出生的高出七成,因爲一月一日是分年級的分界。班上年紀最小,發展最不成熟的孩子診斷出過動症的機率更高。出生日的影響力在女孩間也差不多。我們把因爲年紀太小而發展不成熟當成了疾病,還用藥丸治療。

注意力缺失症大暢銷,DSM四的貢獻並不大,頂多只是無心之過, 發揮的影響力也不大。我們更動了幾個用詞,在疾病定義上對女性更加友善,這是考慮到女孩比起男孩更容易分心恍神,也較不好動。經過豐富的實地測試,專家預估,診斷的成長率只有百分之十五,但是狡猾的藥廠趁虛而入,藉著行銷讓診斷率翻了三倍。直至一九九○年代中期,在龐大活躍的製藥企業中,注意力缺失症一直被擱置在死氣沉沉的小角落,絲毫不起眼。治療注意力缺失症的興奮劑專利權已經失效了好幾十年,一顆非專利藥丸幾毛錢就可以買到了。注意力缺失症藥物一年帶來五千萬美元的營收,在藥廠的財務報表上就跟捨入誤差値差不多。藥廠並沒有對患者廣告,或是向醫生推銷。注意力缺失症貌似安全穩當,診斷過程無利可圖,可以安然逃過藥廠的法眼。

DSM四出版之後,情勢大幅改變,幾種剛獲專利的昂貴注意力缺失症新藥上市,恰巧,藥廠也剛獲得向消費者宣傳藥品的權力。他們掌握時機,大作廣告,盡包所有媒體,任何時刻都不放過。他們鼓吹、宣傳的訊息還是老樣子:注意力缺失症相當普,遍,很容易被忽略。小明不守規矩,又不好好讀書,就是得了這種病。「洽詢你的醫生」———積極的業務部隊擠滿小兒科醫師、家庭醫師跟精神科醫師的診間,販售藥丸。這藥可神奇了,可以預防孩童在課堂吵鬧,阻止家庭破碎。家長、教師及精神科醫師都被徵召,全員出動,一定要找出過動症、積極治療。

過動症盛行率翻了三倍,我們應該要額手稱慶還是憂心忡忡,或是憂喜摻半。有些人認爲診斷率提高, 主要是反映了過動症診斷有效,找出了先前被忽略的患者。話是沒錯。無疑對許多孩子來說, 診斷範圍擴大是有幫助的,不然他們沒有辦法獲得必要、恰當的治療。診斷正確的孩子接受藥物治療,至少在短期內,學習狀況會改善,不會坐立難安,衝動、情緒爆發的情況減少,較能舒服自處,減少責怪與汙名。對眞正有需要的孩子來說,興奮劑安全有效。同學、家長與老師都受益,眞的是天賜良藥。

但是讓人開心的故事也有讓人不快的一面。功過相抵, 有些人受惠,其他人則付出沉重的代價。過動症盛行率提高,多數是「偽陽性」診斷,錯診貽誤了這些孩子。藥廠過度行銷,不必要的治療益加頻繁,相關的藥品會造成有害的副作用,如失眠、失去胃口、煩躁、心律不整還有各式各樣的精神症狀。更嚴重的是,許多人爲了改善言行舉止、濫用興奮劑,導致藥物中毒。爲了考得更好或是在派對上盡興,三成的大學生跟一成的高中生非法取得處方興奮劑。我們眞的希望看到這些現象嗎?政府應該監控龐大的非法次級市場,防堵興奮劑在街頭與學校流行,讓藥物合法、適量地供給有需要的人。

我們要如何減少隨便的診斷與藥物濫用?每一個地區,只有少數的醫生需要爲過度治療負責。相關單位嚴格落實管理,處罰這些醫生,就能有效改善他們的執業習慣。醫師也需要教育,跟藥廠教他們的恰恰相反,過動症的最好治療方法是分等級的「階段式診斷」,而不是「先開槍再瞄準」。患者症狀相當嚴重、危急,表現出典型的言行舉止,才需要及早診斷,迅速開始藥物治療。若症狀輕微或模稜兩可(經常如此),最好先停下來,度過觀察期再說。通常症狀都是短暫的,是家庭、同儕或學校的壓力造成的。有時候問題是孩子不成熟,有時候是物質濫用或其他精神疾病,觀察期間要先排除這些因素。如果問題仍在,但不會嚴重造成生活與學習障礙,下一步就是用教育或心理治療引導。對這些步驟反應不佳的人,才得走到最後一步,經由醫生確立爲患者並施以藥物治療。很可惜,我們社會缺乏經費充足的教育活動,無法向大眾與醫師推廣合理的階段式措施。藥廠發出的訊息,都是督促醫生快下診斷, 隨便開藥。這種態度主導了輿論,讓許多正常、還不成熟的孩核子變成過早用藥樂的精神病患。

兒童期雙極性疾患p199

四十五年前我剛開始受精神科醫師訓練的時候,從來沒學過兒童期雙極性疾患(Childhood Bipolar Disorder)沒有必要,兒童雙極性疾患罕見到沒有人看過任何案例。我曾經評估過一位九歲的男孩,症狀很像雙極性疾患,但是我的主管叫我不要再獵奇了。他給我一個忠告:「如果百老匯大道傳來答答蹄聲,要先認爲來的是馬,而不是斑馬。」從前,我們無疑漏診了一些兒童期雙極性疾患,有時候沒有給予可能有效的治療。

但是現在鐘擺卻失控朝著危險的另一端盪去。所有灌水膨脹的精神疾病診斷中,兒童期雙極性疾患情況最嚴重,光十年內,灌水診斷就驚人成長四十倍。兒童期雙極性疾患迅速爲社會所接受,因爲它滿足了三個先決條件:社會的迫切需求、一呼百諾的先知及引人入勝的故事。診所、學校及輔導機關得處理有狀況又製造問題的孩子,所以有迫切的需求。這些孩子自己受苦也讓身邊的人難過,家長、醫師、教師得想辦法解決。每個人都感到壓力,非得採取行動不可。之前的診斷(特別是行爲規範障礙症〔Conduct Disorder〕跟對立反抗症[Oppositional Disorder])並沒有帶來多少希望,也無對策。專家用兒童期雙極性疾患解釋孩子不守規矩的原因(雖然是錯的),藥物介入治療也就順理成章了。

假先知是一群是一呼百諾又有魅力的「思想領袖」,哈佛的背景更增添他們的威信。他們向許許多多兒童精神科醫師、小兒科醫師、家庭醫師、家長及教師傳僞福音。藥商重金資助這場氣勢勃勃的十字軍東征。藥商是大金主,也是最主要的獲利人。諸位先知登上山峰,帶著一套新的教條下山——–拋下老規矩,過去DSM關於雙極性疾患的診斷就不適用於兒童了。兒童期雙極性疾患不是典型症狀,並非情緒在躁狂與憂鬱間轉換。診斷的類型非常隨性,各式各樣易怒、情緒化、憤怒、偏激或衝動的孩子,通通都可以包含進來。兒童期雙極性疾患的範圍非常大,觸及陌生的領域,先前被診斷爲其他疾病的孩子(例如過動症、行爲為規範障礙症、對立反抗症或焦慮症)或是根本沒有疾病的孩子(「情緒化」但正常的孩子) 都貼被貼上了標籤。廣大的新市場開啓,藥廠感激不盡。兒童情緒波動相當罕見,所以不是好賣點,但是易怒很常見,足以帶動銷售量扶搖直上。雙極性疾患通常被視爲終身疾病,只要把稚齡兒童推進門,藥廠就可能多一個終身主顧。製藥業大力推動,讓兒童期雙極性疾患的定義更廣,藉著這股新熱潮大賺一筆,這不令人意外。醫師、治療師、家長、教師、權益團體、網民卻視而不見,這才令人意外。

眾人把DSM第四版的嚴格規定拋諸腦後,開始濫用情緒穩定劑與抗精神病劑,拿來治療假性兒童期雙極性疾患。這下危害不淺。孩子體重迅速大幅增加, 十二週內平均增加十二磅,罹患糖尿病機率增加,也可能縮短壽命。(^10,11,12)最惡劣的不當醫療過失,就是用大量藥物治療兩到三歲的小孩。年紀那麼小就可以診斷出雙極性疾患,相當荒謬,還有孩子因用藥過量致死。兒童期雙極性疾患的患者背負沉重的汙名,代表這個病永遠不會好,一輩子都要看醫生。這樣的診斷會阻礙當事人的人生發展,剝奪其實現志向的希望,身旁的人也會誤解,以爲患者容易失控,或是無法爲不當行爲負責。造成情緒爆發的因素都不長久,只需要固定一段時間治療就可以改善。凡遇到暴躁易怒的青少年,首要懷疑的就是否有物質濫用。注意力缺失症的患者經常暴躁易怒,對興奮劑的反應最好,但是如果被錯診成雙極性疾患,就會錯失有效的診療法。

觀察精神醫學四十五年,讓我感到最可悲的,就是兒童期雙極性疾患大流行。這麼多人被錯誤診斷、被施以危險藥物治療,他們等於是在不知情、未許可的情況下,被迫加入大型的公共衛生實驗。

多少讓我寬慰的是, 這波流行並不是DSM四的內容所引發的。當時有人提案,要新增兒童雙極性疾患的診斷準則。這一定會助長這波熱潮,但我們否決了。但我眞希望呈當初在雙極性疾患那一節前加上黑色欄位,警告臨床醫師不要躁進疏懶,幼童通常不適用此診斷,下此診斷可能會有這種危險後果。

自閉症蔚爲風潮p203

過去二十年間,自閉症患者爆炸性成長。DSM第四版出版前,自閉症是相當罕見的情況,每兩千名孩童裡只有一位有自閉症。現在比例躍升, 美國每八十位孩童有一位有自閉症,韓國更驚人,每三十八位就有一位。(^14,15,16)第一個引發的反應就是家長恐慌,只要孩子不是百分百正常,家長們就擔心是自閉症。醫學期刊《刺胳針》有篇論文指出注射疫苗可能導致自閉症,更是雪上加霜。實際上, 這兩者會同時發生,頂多只是因爲時間巧合——-典型自閉症發病的年紀接近疫苗注射的時間。專家研究後,已經駁斥了兩者間有任何因果關連,原始報告後來被揭發是科學騙局,《刺胳針》也因此將論文撤下。(^17)就算所有證據都指出先前研究有誤,家長的恐懼卻依然不減。在這股假自閉症風潮下,家長逃避現實,不讓孩子注射疫苗,反而讓孩子受到眞正流行病的威脅,如麻疹與其他已經有解藥但有時相當危險的兒童疾病。以上種種現象反應出,大眾誤解了精神疾病診斷如何確立,舉例來說,只要一變更定義,就會連帶影響到疾病盛行率。盛行率在二十年內增加了二十倍,原因在於,診斷方式已經有了重大的改變, 並不是因爲孩子們突然之間變得更自閉。(^18)

自閉症「流行」有三大原因。部分原因來自於醫師、教師、家庭跟患者自己觀察到更多細節、辨識能力提升。大家把自身或他人的問題攤開來看,就可以減少汙名,並找到更多患者。DSM四收入亞斯伯格症,這項新診斷項目大幅拓展了自閉症概念,多少也造成自閉症流行。但是, 約有一半的「患者」都是爲了得到服務而 「生病」。爲了取得學校體系更多的關照以及更加密集的健康照護,孩童因此被誤診。

會出現典型自閉症失能症狀的人並不多,這些症狀也極度容易辨認。亞斯伯格症的患者則在某些方面與人格格不入,總有些特定的興趣跟不尋常的行爲,人際關係會有些問題,但是比起典型自閉症患者(包括無法溝通及低智商),亞斯伯格患者失能的程度就差得遠了。許多正常人個性古怪、拙於社交,所以我們並沒有清楚的一條線,可以劃分亞斯伯格症與正常人。我們估計,比起典型重度自閉症, 亞斯伯格症患者更爲普遍,人數約爲前者的三倍。但是許多在正常變化範圍(或是其他精神疾病範圍)內的人,被,誤診成自閉症,基層醫療單位、學校體系、家長跟患者自行作的診斷尤甚,患病比率因此人爲因素而誇大膨脹。

自閉症開始流行,DSM四只是發動引擎,各方人士卻加足馬力,讓流行病的規模超乎所有人的預期。政府提供相關的學校扶助與治療計劃，但前提是當事人確診爲自閉症,加上活躍的病人權益團體,彼此間形成正向迴路,這或許就是最重要的一股推力。自閉症患者及家庭一變多,就更容易取得權力,推動更多額外服務,有時候也會打官司爭取。額外的福利加強一般民眾就診的動機。越來越多人確診罹患自閉症,就會有更多人要求更多服務。(^19,20)

自閉症的汙名也大幅減輕。網路提供了方便又自在的溝通方式,讓患者可以獲得社會支持及同儕情誼。許多媒體與電視用友善的態度報導自閉症,還有人拍電影及紀錄片,當事人的境遇引人同情。許多成功人士在亞斯伯格症的定義裡找到認同,有些人引以爲榮。亞斯伯格症甚至有了自己獨特的光環,尤其在高科技人士的圈子裡。知名度有正面的效果,可以彌補患者所受的傷害,但是一如往常,過猶不及。亞斯伯格症從默默無名變成主流疾病,成爲個體差異的萬用藉口。若醫師審愼遵循診斷準則,現在診斷出來的孩子裡,約有一半不合資格,若再持續追蹤,還有一半會隨著年紀成長而不符標準。(^21,22,23,24)

自閉症流行有好也有壞。對眞正的患者來說,確診的好處在於,可以請學校提供更多服務,改善治療方式,減輕汙名,家人可以更體諒,孤立感變少,還可從網路尋求支(p205)持。但如果患者被錯貼標籤,個人就會因爲汙名、自我及家人期待降低而付出代價。相關資源稀少而珍貴,錯誤的分配會增加社會成本。我們制定精神疾病診斷,初衷爲臨床用途,根本不是爲了教育用途而設,學校決策最好不要緊扣著精神醫學診斷。許多被錯貼標籤的孩子的確有其他嚴重問題,需要專屬的額外照顧,但他們不需要因爲被誤診爲自閉症而額外添加汙名。學校所提供的服務, 應以全校師生需求爲準繩,而不是依靠精神科診斷。

身爲DSM四工作小組主席,沒有預見亞斯伯格症不當診斷的熱潮,我難辭其咎。要是能預測診斷率的變化並解釋成因,就能防患未然。我們早該主動探取行動,教育大眾與媒體這些疾病標籤的意義——-孩子並沒有變,變的是診斷方式。推動流行相當容易,終結流行就非常困難了。

第二型雙極性疾患p207

很不幸,整個精神醫學領域中,最重要的疾病分界也是最難劃分的。患者情緒是在兩種極端間起伏不定(低潮與高潮循環)?或只是憂鬱,朝單向端發展(一再低潮沒有高潮)?抗憂鬱劑治療低潮效果良好,但是服用者會暴躁易怒、情緒高度起伏、心理週期快速轉換,反而使雙極性病程整體惡化。若要降低風險,除了抗憂鬱劑之外,通常治療者會額外開立情緒穩定劑或抗精神病劑(經常兩者同時開立)給雙極性疾患患者。但是要預防抗憂鬱劑的傷害,代價卻是非常沉重。情緒穩定藥物的副作用是體重狂增、糖尿病與心臟病。棘手的問題就在於,要如何在雙極性與單極性疾患間劃出診斷界線,以及判定服用(或不服用)情緒穩定劑的風險。

患者發作的症狀若是典型的躁症(明顯的雙極性疾患),那麼問題就簡單了。躁症一旦發作就錯認不了,令人相當難忘。此人有多不勝數的想法與行爲、四處團團轉、講話急促、滔滔不絕發表崇高的理念、表現強烈的創造力、肆意接二連三地提出完全不著邊際的計劃、不斷開玩笑、情緒高昂,但如果被惹到又相當易怒、花錢如流水 、感覺有源源不絕的精力、行爲不恰當又衝動、明目張膽性欲勃勃、不太需要睡眠。躁症的典型症狀很容易辨認,隔壁三姑六婆都懂。一旦發作,我們都知道要馬上採取行動——–抗憂鬱劑一定要有情緒穩定劑作爲安全防護措施。(P208)

但是若一個人只有部分躁症表現,但情緒會隨著週期起伏,與正常狀態相當不同,我們又該怎麼辦呢?這種部分躁症發作稱爲「輕躁症」(Hypomanic),非常難解。憂鬱與輕躁症定期輪流發作,這樣的患者剛好處在區隔雙極性疾患與單極性疾患的分水嶺上,被分到哪一邊都有可能。如果我們把他們歸類成雙極性疾患,他們就得服用情緒穩定劑,預防快速週期變化,但是如果服用了不必要的情緒穩定劑,就會造成負面效果。如果我們把他們歸類成單極性疾患,就只需要施以抗憂鬱藥物,這種作法又可能引起躁狂發作。遇到這種模稜兩可的情況,我們選擇加入一項新的分類,也就是第二型雙極性疾患,用以描述憂鬱跟輕躁症發作的患者。病程、家庭歷史、治療反應, 這些證據指出,相關患者歸類成雙極性疾患較好。服用抗憂鬱劑的患者,情緒穩定劑可以作爲防護網,但也會增加額外負擔。我們判斷,不服用情緒穩定劑造成的傷害較大, 只能兩害相權取其輕。這樣的決定相當危險,但手冊新增第二型雙極性疾患似乎保險一些。

第二型雙極性疾患的定義與評估標準也有缺陷,給了藥廠很多可以動手腳的機會。輕躁症與單純心情愉快並沒有明顯的區隔,因此廣告商暗示消費者,只要情緒稍爲高昂一些或是暴躁易怒一下,就可能是雙極性疾患的輕微徵兆。這種賣點對憂鬱的患者特別有效,他們相當難以辨別何謂興致「高昂」,何謂恢復正常情緒。街頭毒品或抗憂鬱劑都有可能引起短暫亢奮情緒,難道這種症狀就算雙極性疾患嗎?(p209)

我們了解,第二型雙極性疾患多少擴大了雙極性疾患的範疇,還伸入到單極性疾患的領域,但是我們不認爲有重疊。對許多先前未確診的雙極性疾患患者來說,我們的決策無疑讓診斷更爲正確、治療方式更安全。但是跟所有的疾病大流行一樣,過猶不及,許多單極性患者在證據不足下,被錯診爲雙極性疾患,接受不必要的治療,服用過多情緒穩定劑。(^25,26)

何來此一大轉變?老樣子,又是藥廠行銷誤導。雙極性疾患市場的發展潛力比思覺失調症市場龐大,所以藥廠緊抓住第二型雙極性疾患,加以利用。這個疾病的賣點在於,所有易怒、暴躁、情緒化或亢奮的情緒都是雙極性疾患的徵兆,都有藥可醫。學術期刊電視、雜誌、電影中,處處可見雙極性疾患。精神科醫師、基層醫師、各類心理衛生工作者、患者與家庭不斷被轟炸、警告,說先前雙極極性疾患被遺漏，情況很危險。

問題來了,如果早知道現在第二型雙極性疾患會帶來大流行,把它加到DSM四是否爲明智的作法?其功過優劣相去不遠,但是相當清楚的是,對處於分水嶺上的案例來說,判斷懸於一線。藥廠炒作出來的雙極性疾患熱潮,大家不應該跟著起舞。除非有確實理由,否則服用抗精神病藥物的風險太高了。

社交恐懼症把害羞變成了疾病p210

社交恐懼症(Social Phobia)把一般的害羞變成第三大最常見精神疾病,罹病比例落在百分之七到荒謬的百分之十三之間,端看診斷的方式有多寬鬆。光美國來說,至少一千五百萬的成年人都符合社交恐懼症的描述,所以就成了藥品廣告的主要訴求。害羞是種隨處可見、完全正常的人類特質, 還有極度重要的求生價値,護人平安,避免遺憾。在自己的部落裡,你會希望有些人是探索型的,願意在舊水坑乾涸之前外出探勘,跟鄰近的部落關係變得火爆的時候,有些激進的人也是好事。但是在穩定的情況下,日復一日求生存、避免求新求變,絕對是聰明的一招,要不然會讓人變得逃避的DNA不可能保留下來,還如此常見。

當然,有些人的社交焦慮已經完全是種障礙,足以達到精神疾病的定義,但這些只是罕見的個案,這個市場小、不會引起製藥公司的興趣。藥廠厲害之處就是忽略這些稀少數目,把目光放遠,擘劃出一個世界。只要害羞程度超出標準一點點,藥廠就巧妙地把它變成精神疾病,吃藥才能醫好。

(p211)就統計數字來說,害羞是種常態,恰好就是因爲這樣,藥廠才有了肥美的行銷目標。社交恐懼症這種精神疾病與一般人的害羞性格並沒有明確的分界,所以藥廠開始鋪天蓋地的行銷活動,說服所有害羞的人他們生病了,不治療就太可惜了。剛好,有幾位公眾人物深受害羞之苦,願意爲藥廠背書。他們坦白自己的診斷結果,最後接受適當治療,不再受苦。醫師也上鉤,態度軟化許多。潛在的「患者」聽信廣告詞「洽詢你的醫師」前來就診,醫生也願意開立克憂果。原本社交恐懼症還屬罕見、無足輕重的精神疾病,沒過多久就成了人氣旺的診斷界新星,也是最常見,最常被治療的精神疾病之一。(^27)

社交恐懼症還有第二個特點,使其成爲行銷業者的美夢,因爲大部分診斷出來的人並非眞的有病,所以要讓他們變好也很容易。安慰劑對這些人非常有效,令人瞠目結舌。一旦某個人(並非眞的有病)因爲藥物的安慰劑效應而有所改善,他就可能把藥物當成平安符,持續服用,以免出問題。這個人就成了長期忠實主顧,不僅得不到好處,還會導致不必要的併發症。(^28)

DSM四成書之時,我們並沒有特別注意社交恐懼症。在精神醫學中,社交恐懼症不是相當重要的疾病診斷,也一直不怎麼引人注意。幾年後,不實的廣告誇大、誤導民眾,此症才有所不同。儘管如此,當初我們也是不願面對現實,才會失算。我們應該爲社交恐懼症設下極高的門檻,過濾掉對社交感到不自在的一般人,留下眞正有障礙的人。聰明的廣告人還是可能突破我們設下的定義防線,但要是當初能高瞻遠矚一些,這場戰役的結果應該會好些。

重鬱症本來沒這麼嚴重p212

(Major Depressive Disordder,簡稱MDD)一詞令人不安,但有時又名不符實。重鬱症嚴重發作時,對患者是殘酷至極的苦難,精神上的痛苦超乎所有想像,就連失去摯愛之痛也無法企及。但是許多重鬱症者的病情並不「嚴重」,也非眞的「憂鬱」。診斷標準太寬鬆,帶起了一波假性重鬱症風潮。當下全美國有五千五百萬人符合重鬱症標準。悲傷是理所當然的事,現在卻變成臨床上的憂鬱疾病,害得我們隨時都在吃藥,成爲治療過度的族群。

重鬱症在DSM一書中的定義是最爲穩定的,基本上從一九八○年DSM第三版成書以來,就沒有更動。如此歷久彌新,反映這項診斷非常有效。但是它有一項致命的缺陷,最嚴重及最輕微的憂鬱症,都是沿用同一套標準定義,寫法也兼顧兩者需求。重鬱症的定義對於病情嚴重者相當有用,但令人害怕的是,若是套到病情輕微者身上,普通人會有的悲傷也會被包裝成精神疾病。

輕度重鬱症(Mild Major Drepression)一詞古怪又矛盾,敘述詞「輕度」與 「重」並置,相當奇怪,內涵也互相矛才盾。這種語意拙劣之處正顯出臨床之難題,臨床上的輕度憂鬱與普通人的重度悲傷心情,我們根本無從劃分得一清二楚。若眞要去診斷出哪些人是眞有重鬱症,無可避免就會有許多人被誤診———-他們只是在經歷人生的困頓時期,不需要被貼上患者的標籤,也不用治療。

抗憂鬱劑的效果是否比安慰劑更好,此事爭議連連。在相關研究中,許多接受治療的患者只是輕微憂鬱,甚至完全沒有憂鬱症,實在不需任何積極治療。

憂傷不應成爲疾病的同義詞。並非每種失落都需要診斷,也不是每一種問題皆有藥可解。生命的困頓艱難,如離婚、生病、丟飯碗、財務出問題、人際失和,不是靠制式的程序就可以解決。我們自然而生的反應,如悲傷、不滿、沮喪,不應該從醫療角度當精神疾病處理,也不該用藥物治療。我們通常能堅韌以對。舔舐傷口,找找朋友,探詢各種協助資源,就能繼續過日子。感受痛苦心情的能力跟感受身體疼痛的能力一樣重要,都是爲了適應環境。這些痛苦是種訊號,告訴我們哪裡出了問題。一旦把所有痛苦的情緒都轉化成精神疾病,就會徹底改變我們的本質,奪去生命經驗的色彩。如果我們無法忍受悲傷,就無法體驗喜悅。赫胥黎的反烏托邦小說《美麗新世界》就是在強調,人一無苦無痛很快就會腦死。

各版DSM太風行,人們很容易被診斷爲重鬱症。最大的問題在於,我們沒有考慮到,過度的生活壓力會總是會造成悲傷。某件壞事發生了,你的反應是陷入悲傷,無精打采、食不下嚥、輾轉難眠,兩個禮拜都不會好。這些症頭聽起來情有可原、再正常不過,但是DSM卻爲你貼上重鬱症的標籤。起頭是DSM疾病定義太鬆散, 接著醫界盛行生物化約論,藥廠又只關心別出心裁的行銷,這些皆成爲重鬱症大流行的推手。腦內化學失衡導致憂鬱,需要靠著化學物質(也就是抗憂鬱劑)導正,醫師們對這種說法照單全收。嚴重的憂鬱症的確是如此,但是以輕度憂鬱來說就大錯特錯。事實證明,對輕度憂鬱來說,心理治療的效果就跟藥物一樣好,但這兩者的效果都沒有在安慰劑之上。好幾百萬人根本就不需被診斷爲為重鬱症, 卻在服用不必要的藥物,這一切全因錯誤的化學失衡理論。(^30,31,32)

我把最能振聾發聵的問題留到最後。我們是否能恰如其分地提高了重鬱症的門檻,不再包含那些屬於平常生活的疼痛苦難?醫生是否能建立審愼的處方習慣,慎重、嚴格地診斷重鬱症?這樣一來會不會減少百憂解、樂復得、克憂果、喜普妙跟其他氾濫藥物的銷售量?或是說,不論是否有清楚明白的診斷,那百分之十一的國民依然會繼續服用抗憂鬱藥?憂鬱症濫診跟濫用抗憂鬱劑又有多大的關係?我們無法確知答案。因爲DSM四擴大了憂鬱症的診斷範圍,使得抗憂鬱劑可以合法輕鬆取得,這點無庸置疑。但是近代史上有幾起前例足以說明,就算沒有明確的處方依據,亂開處方的情形依然會發生。抗焦慮藥物煩寧與利眠寧襲捲一九七○年代與一九八○年代,盛況如同現在的抗憂鬱劑,這些藥物都沒有特別針對哪種疾病診斷。藥廠追求獲利,醫師粗心大意,於是乎,對美國大眾來說,不論DSM決定要寫什麼,不寫什麼,藥依然照吃不誤。

歷史上還有另外一起先例,時間古老到可以回溯至薩滿巫師時代。老祖宗的智慧告訴我們,只要人覺得不舒服,就會特別想吃某些東西,讓自己覺得好點。阿爾卑斯山的冰層完好保存了一具有五千年歷史的男子木乃伊,他隨身帶著一小袋藥草, 就是他那個時代的百憂解。我們也已經知道,太初以來,大部分用來治病的藥樂物再好,藥效也微乎其微,一般來說根本一點作用也沒有,更別說會對人體直接造成傷害, 甚至還有毒。(p216)

但是薩滿巫師、祭司及醫師還是會開這些藥,病人也乖乖服藥,似乎也有效。儘管沒有藥效、還可能有害,藥物的魔力維持不墜。對安慰劑的熱愛似乎已內建在我們的DNA裡。

我們知道,人活著免不了挫折困頓, 處世安身總會遇到困難。精神科醫生斷定、藥廠推廣的「疾病」，實際上就是這些人生問題,好幾百萬人卻因此服用昂貴、有害、多爲安慰劑的藥物。我提倡醫療要回歸單純,就要是對抗錯誤的觀念。對大多數只有輕度或短期症狀的人來說,血清素回收抑制劑只是相當昂貴,又可能有害健康的安慰劑。處理悲傷有更好的方法:時間、與生俱來的堅韌特質、運動、親友支持及心理治療都有了不起的治療力。大家應該更有信心,少對化學失衡及藥丸寄予不經思考的厚望。就這點來說,DSM五表現比較好。在外界施壓之下,DSM五的重鬱症診斷較爲嚴格,如果悲傷是來自於失去人事物、或壓力過大,就只屬於人的合理反應。

當然,若是憂鬱症狀未消失或更加嚴重,上述說法便不成立。我們應當反省的是,罹患重度重鬱症至失能的人中,有三分之一沒接受任何治療,這是整個社會的悲劇。在迫切需求的人身上,藥物治療的價値無比重要,但是這些藥物反而被不當販售給那些不需要的人。我希望,精神科相關人員能發揮其所長,照顧那些眞正生病、有需求、亦能藉我們的協助獲益的人,而不是浪費時間、金錢跟精力把正常的人變成精神病患。

創傷後壓力症:動輒得咎p217

DSM四所列出的各種症狀,創傷壓力症(Post-Traumatic Stress Disorder，簡稱PTSD)最爲矛盾,它最容易沒被診斷出來,也最容易氾濫。面對這種病,醫生非常容易出錯,漏診與誤診比比皆是。我爲何會這麼清楚呢?因爲我自己就兩種錯都犯過。如果有人默默強忍痛苦、掩飾症狀,醫生就檢查不出來。若是能帶來收入,就會有一堆人被診斷出創傷後壓力症。

大概從人類出世一開始,創傷後壓力症就與我們同在了。我們的老祖宗是行動緩慢、弱不禁風的生物。他們生活在水坑邊,毫無屏蔽又非常脆弱,四周危機重重,一生恐怕「卑賤、殘忍又短暫」(nasty, brutish, and short。譯按:出自英國政治哲學家霍布斯著作《利維坦》,描述人的自然狀態)。死神悄悄埋伏在各處,突如其來、防不勝防,手段又相當兇殘。在創傷之前,每個人面對事情的反應都差不多。性格與過往人生經驗有各式各樣的差異,但碰到生死關頭的壓力, 我們都會出現同一套症狀,整齊一致、切合刻板印象,相當驚人。我們會沉浸在深刻的情緒裡,一次又一次,反覆重溫那個時刻。印象、回憶或閃過的畫面重現當時情景,不斷干擾白天的生活,晚上則變成夢魘。任何與事件相像的事物,都會觸發逃避與恐懼的心情。每一位陌生男子的臉孔都教人想起強暴犯;車子引擎逆火教人憶起身處槍林彈雨中。嚴重車禍之後, 駕駛要再開車上路難上加難,因爲他眼前會不斷出現車禍即將發生的畫面。這套(反應一定有非常重要的求生價値,它帶來的教訓既眞實又難以抹滅,提醒我們未來要避開類似的危險。老祖宗必須要學得又快又好,因爲掠食者通常不會給你第二次機會。(p218)

每個人在經歷過驚心動魄的事件後,一遇到刺激,大概都會看到不請自來的影像,並產生情緒反應。這是一種身體的自然狀態,直到最近才被定義成疾病。對大部分的人並產生情緒反應。這是一種身體的自然狀態,直到最近才被定義成疾病。對大部分的人來說,不請自來的影像會慢慢緩和,刺激也漸漸不那麼恐怖。除非當事人症狀持續不斷、造成嚴重的障礙,才能診斷爲「創傷後壓力症」這種精神疾病。最壞的情況下,創傷後壓力症就會變成慢性病,造成生活失能,腦中充滿揮之不去的回憶, 也很容易受到刺激產生恐懼感。最後當事人會感到生活空虛、呆板、枯燥、沒有意義。

不快的反應要持續多久才算是短暫而正常?打擊要大到甚麼程度才算精神疾病?判斷的標準是什麼呢?主要以創傷的性質與時間爲準。壓力越大、持續得越久、越是頻繁或緊密接觸到創傷源,此人無助感就越大,也就越可能出現創傷後壓力症。中槍的人比目擊者容易有創傷症,目擊者又比從遠處聽到槍聲的人更容易留下陰影。人類蓄意引起的恐懼,如酷刑、強暴及攻擊行爲造成的心理創傷常比意外或自然災害來得嚴重。病程也依人及環境脈絡而有所不同。創傷發生前就有較多情緒困擾的人,產生的反應可能比較糟,延續的時間也可能比較久。創傷也會累積一個人經歷的創傷越多,罹患創傷後壓力症的風險就更高。家庭、工作、支持系統與治療能幫助人恢復;酗酒或依賴物質則會讓情況惡化。

就文字定義來理解創傷後壓力症,直截了當,特質非常容易掌握,但在現實生活中,醫生要精確地評估症狀,經常困難重重,甚至毫無可能。要定義病症,首先要描述造成創傷的壓力爲何。這並不難,絕對是那些可想而知的問題,它們讓人膽戰心驚,嚴重困擾我們日常生活:強暴、攻擊、撞車、天災、酷刑、戰爭、關愛之人慘死或受傷。非屬慘烈禍事的,如離婚、失業、財務觸礁、失戀等,這些並不會造成創傷後壓力症。

但是接下來就難了。創傷後壓力症的診斷很不精準,診斷基準完全憑個人的報告,並沒有實驗測試或客觀衡量工具。遇到讓人難以招架的慘事,要讓大家精確回報他們的反應,先天就很困難。不論有意還無意,在許多複雜的心理及環境因素下,他們會用輕描淡寫或是誇大不實的方式描述症狀。即便戰時經驗相仿,但返鄉退役軍人的創傷後壓力症罹病率大相逕庭,百分比最低到各位數,最高可以到兩成,但無需驚訝,這都要看診斷進行的方以及接受調查的國家是哪個。(^33)(p220)

短期來說,隱藏自己的感受可以降低恐懼與痛苦,但是長遠卻要付出很大的代價。創傷後壓力症的特質就是,受其所苦的患者會試著逃避勾起回憶的事物。誰會想要一再講述、重溫生命裡最糟的時刻呢?有些人會擔心,與人討論後症狀會變得更嚴重,甚至精神崩潰。有些人抑鬱到無法討論痛苦。有些人不講是出於男子氣概,特別是當過兵的人會認爲,有這些症狀就代表軟弱,寧可硬撐著等症狀好轉,也不要坦白。

創傷後壓力症也容易出現過度診斷。只要有過恐怖的經歷,人人多少都有相關症狀,不過通常都會淡去,並不會造成長期的障礙或臨床上的疾病。但若患病能帶來可觀收入,那麼症狀就就不會好,當事人還會把它說得很嚴重。其他的情緒問題,不論本來就有或是後來才有的,通通都被納入創傷後壓力症。明明就是被其他的事情所苦,患者卻故意用創傷來當擋箭牌,表現出有病的樣子。創傷後壓力症讓原本不符合資格的軍人可領取殘障跟健康補助。至於一般人被過度診斷爲創傷症,通常就是爲了爭取薪資補償,或是打官司時求取精神賠償。過度診斷的問題不一定是當事人刻意操弄(雖然鐵定有作假情況),但只要牽扯到金錢,有的沒的症狀就會越多。(^34)(p221)

藥廠並沒特別鼓動創傷後壓力症熱潮。它們不太打廣告,因爲藥物效果不太好。再者,患者的曝光率太高,藥廠也擔心一出事自己會更加聲名狼藉。

性革命p221

對多數世人來說,性始終散發著迷人魅力,但對精神科來說卻很無聊。這個領域只有寥寥可數的幾位專家,幾乎吸引不到任何經費,專業文獻量不足觀,只占臨床應用相當小的一部分。一九八○年代與一九九○年代,我在康乃爾大學紐約醫院 (Cornell University / New York Hospital)擔任門診主任,因職務關係,接觸此議題的經驗比別人多。同仁之中有位明星學者海倫.辛格.卡普蘭(Helen Singer Kaplan)，她是這個領域耀眼的先驅。她的成就有哪些?醫生診斷性障礙時,應該要找出性活動每個階段———欲望、興奮、高潮——的問題,這樣的觀念就是她推動普及的。DSM三中性障礙的定義多半要歸功於海倫,她的影響力始終不墜,此章節在第三版與第三修訂版都維持原樣。(^35)(p221)

(p222)海倫還有更耀眼的成就。她相當有個人風格,在性治療的領域中,她實事求是的態度更令人印象深刻。她的治療方式非常露骨,但也非常有效。她開設私人診所,聘雇一批「性代理人」(sexual surrogate),這些助理治療師具備令人屏息的美貌,以及充足的性知識與經驗,能指導男性患者,當他們重新燃起快要熄滅的欲望。海倫聲稱, 這些性代理人的工作成果非常顯著,當然我也相信她們可以施展魔力。海倫有位家喻戶曉的副手露絲.魏海默(Ruth Westheimer) 博士,她是相當傑出的電視及廣播明星。露絲博士——這位身材嬌小的老奶奶用著討人喜歡的傳統歐洲人口音,興高采烈講著私密的性行爲,吱吱喳喳地描述種種具體細節,節目得到非常高的收視率。

以DSM四而言,性障礙領域形同精神醫學界的一灘死水,無足輕重,不需要花太多力氣編修。我們成立性障礙小組,篩選有限的文獻,提出少量的建議，也沒有進行什麼實驗。手冊裡有一處比較省事,眞讓人鬆了一口氣。

一場突如其來的風暴打斷這片寧靜。DSM四出版後沒幾年,性障礙問題大爆發,書頁上平凡無奇的疾病,搖身一變成爲天大的行銷賣點。威而鋼改變了世界,成爲史上最熱賣的藥物,把沒沒無聞的性障礙變成隨處可見的生活問題。世人相信「勃起功能障礙」(Erectile Dysfunction,嘴稱爲ED [艾德〕)是相當普遍的問題, 就連貌似相當強壯的人也無法倖免。大家都如此相信,讓威而鋼名利雙收。

藥廠的第一步就是去說服鄉親父老勇敢站出來,承認自己有勃起功能障礙。廣告公司精心規劃,竟然能夠請來世上最貼切的代言人爲其背書。一九九六年美國大選,鮑伯.杜爾(Bob Dole)輸給比他年輕許多(顯然精力也更旺盛)的柯林頓。之後杜爾擔任威而鋼的代言人,鼓勵老人們要重振雄風,享受性生活。他的職涯因此展開了第二春高峰。廣告要傳達的訊息是,威而鋼是青春之泉,能滋補精力,讓人常保勇猛,就連年紀老到當不上總統的人也可受益。連鮑伯老爹這種名人都可以上電視坦承自己有勃起功能障礙(還重振雄風),那一般人到私人診所諮詢又有什麼不可以呢?結論就是,沒有發揮全力,你不僅虧待了自己,也虧待了那位可愛的姑娘。有了威而鋼,人生七十才開始。

但是,人生苦短,藥廠還有很多產品要賣,怎麼可以只滿足於老齡客層,市場太小了嘛!沒過多久,不論什麼年紀的人都逃不掉艾德的網羅, 魔掌無所不在、伸進每一間臥室,媒體時時刻刻也都在報導。

藥廠要成功行銷艾德,就必須把門檻降得很低。一開始它只是一小群人的疾病,只有陽痿的人才需要服用。但威而鋼很快就成了壯陽藥——弱雞都能起死回生了,生氣勃勃的人吃了不就一舉能擊出精朵的全壘打!藍色小藥丸從一般藥物變成助性品,成了男人的保險,以防突然不舉。不論如何,聰明的男人總是備好彈藥,好能隨時提槍上陣。勃起功能障礙已經突破了精神醫學與一般醫療的狹小範圍,它不只是一種「流行病」,還是値得所有情侶夫妻一起關心的生活問題。威而鋼拯救了一家之主,使其成爲眞正的男人。藥廠大成功,把勃起功能障礙行銷到全世界。

不過呢,它賣得還不夠徹底。日前爲止, 關於勃起功能障礙的話術,都還沒談到另一半的人類呢!藥廠的人那麼愛賺錢, 他們的行銷才華還沒完全發揮,很難坐視不管。威而鋼的廣告通週常有女性的倩影。男人一使用威而鋼、兩人共度春宵之後,女性就會表現出自己都難以置信的滿足感。但是女性本來注定只是配角或獎賞, 並非廣告的主要對象。這種事情讓藥廠的面子掛不住——–賺這麼點錢怎麼夠!女性一定也有性功能障礙,DSM四裡白紙黑字寫得清清楚楚。如果女性有這種病,一定想個法子把藥賣給她們。

問題是,威而鋼對女性的作用並無實證,藥廠其他強推的產品(例如男性荷爾蒙貼片)效果不好、副作用更多。不過沒關係,我們來發明疾病,客戶就會上門了。雷.莫尼漢(Ray Moynihan)有本研究深入、書名貼切的著作《性、謊言、製藥商》(Sex, Lies,and Pharmaceuticals)。此書內容精彩,莫尼漢揭發了藥廠的行銷手法。一般女性都會有些普通、常見的性功能問題,藥廠就把這些小問題定義成普遍的「女性性功能障礙」( female sexual dysfunction 同稱FSD)。(^36)

要推銷女性性功能障礙,最佳的手法就是利用(實際上是濫用)問卷調查,去詢問

女性的性經驗。據此, 百分之四十三的女性有性功能障礙,這項事實廣爲媒體報導,民眾也可接受。這個數據相當驚人,可說是天上掉下來的行銷大獎。以前DSM上寫的性障礙問題沒沒無聞,一經報導後,馬上成爲超級流行病。將近劣數女性常見的性功能問題,被藥廠包裝後,就成了女性性功能障礙。

一個症狀不足以讓某疾病診斷成立。但是藥廠提出七個性經驗的問題讓受訪者作答,如果對方勾選其中一項, 就判斷對方有病。這種方法若不是出於無知,就是蓄意作假。這種方法無法看出患者是否有必然的症狀群集,也無法判別情況的嚴重程度,是否需要醫療協助。在格子裡打勾的女性,通常也不會太煩惱性生活是否要十全十美。畢竟,不是每位女性都渴望要過得像 「慾望城市」的主角一樣。

最明目張膽的性革命,居然是來自藥廠的行銷廣告。它放寬有限的藥品適用範圍,強調它的加強表現性(performance-enhancing),聲稱它可以「治療」生活, 讓人改頭換面。藥品廣告直白而有力,推銷態度、疾病與產品,再高調不過。面對它排山倒海的攻勢,DSM四根本不是對手,不是被人濫用,就是被丟在一旁。性與人際關係的心理治療可以帶來持久的療效,各種症狀(包括當事人的幻想) 都可以改善。但在這場藥丸推銷騙局裡,相關的治療被忘得一乾二淨。

強暴是犯罪不是精神疾病p226

現在要談的是這則警世寓言,關於漏洞百出的法律、舉棋不定的法院以及DSM四的缺陷。三者造成違憲事件,還導致精神醫學被嚴重濫用。

本來是令人激賞的法律改革,後果卻始料未及的駭人, 這則寓言就從這裡開始。三十年前,公民運動團體開始憂心,儘管犯罪情節相似,但是黒人服刑的時間卻比白人還長。這種擔心是合理的。解決措施就是,讓每一種犯罪類型都有固定的刑期,取代先前曖昧模糊(也可能充滿偏見)的司法裁量。該措施的本意爲保障一致、公平,沒有意外。原先每項罪行都有長短不一的刑期,現在取其平均數作爲固定刑期,這樣監獄床數就可以固定,避免社會成本提高。以強暴犯來說,固定刑期爲七年。以前法官遇上心狠手辣的強暴累犯, 考量其惡行,會判他二十五年徒刑,現在刑期受限,只有七年。結果可以想見,但卻沒人大聲疾呼。心狠手辣的累犯過早獲釋,就利用機會再度犯下強暴案。這些人常常剛放出來沒多久就再犯,犯罪手法也是齷齪下流至極。

引起眾怒之後,有人靈機一動,想到可以利用法律漏洞把強暴犯給關起來。美國二十個州跟聯邦政府通過「高危險連續性罪犯」(Sexually Violent Predator,簡稱SVP)法案,如果犯人被證實有精神疾病,法院可以把他一直關在精神病院。服刑屆滿之時,若犯人成爲精神病患,會被強制轉到跟監獄差不多的「精神病院」。事實上, 被迫住院的高危險連續性罪犯並沒有接受多少「治療」。他們不論說了什麼,在之後的聽證會上都會成爲不利證詞, 就算眞的完成「治療」了,也只有寥寥可數的人獲釋。

以公共安全的立場來說,終生囚禁是絕佳的解決辦法,有潛在危險的強暴犯就此無法再埋伏於大街小巷。但是有利也有弊,它觸發另一種危機。這條法令直搗憲法的核心,危及它所保障的權利。我們好不容易才取得人權勝利,禁止預防性羈押以及促成罪不兩罰。法律人有句聰明的諺語說:「難解的案例會促成惡法。」(Hard cases make bad laws)。數以千計令人厭惡的強暴犯被關了起來,立意良善至極,但是手段糟糕至極。憲法所保障的珍貴權利被侵犯、削弱。(p227)

接著要談最高法院如何舉棋不定。最高法院作出三項爭議不斷的相關裁決。首先,大法官支持取巧的高危險連續性犯罪法案,認爲它合憲,但又強調, 前提必須爲強暴犯確實罹患精神疾病。不論罪犯多麼危險、令人害怕,美國憲法禁止預防性羈押,但卻強迫精神病患者要接受長期治療。最高法院預設,我們有能力區分性侵害行爲是出自疾病或是犯罪心態。大法官完全仰賴這點,批准高危險連續性罪犯得送精神病院治療。問題是,若無精神疾病,關入精神病院便形同監禁,這顯然有違程序正義,也侵犯公民權。害怕犯人會再爲非作歹,於是就把所有即將獲釋的囚犯變成非自願的患者, 這絕對不是憲法所允許的。

高危險連續性罪犯法案的根據在於,我們能有效區分心理變態的性犯罪者以及一般的犯罪者。儘管有過三次機會,最高法院卻拒絕提供指引,說明怎樣才是合格的精神疾病診斷。不幸的是, 州的法令也相當模糊,一點助益都沒有。美國精神醫學學會的立場,倒是十分鮮明。最近四版的DSM(第三版、第三修訂版、第四版、第五版) 改版時,編輯小組都考慮過將強暴列爲精神疾病,最後提案都被退回。強暴爲犯罪,不是精神疾病。(^37)

面對那些等著獲釋又有潛在危險的強暴犯,同法體系又作了什麼呢?這時候DSM四的缺陷就派上用場了。DSM四全書寫得最糟的段落皆集中於性障礙章節。我們沒預料到,後來在高危險連續性罪犯的聽證會上,DSM四被濫用。書中的措詞不夠精確,無法避免精神疾病的定義被放寬,強暴行爲於是被當成疾病。政府花大錢聘雇的評估人員雖有滿腔熱血,但卻誤入歧途,對DSM四的詮釋大錯特錯。他們用奇怪的方式分析強暴行爲,認爲它代表犯人確有精神疾病,如此一來,強制犯人住院隔離也就非常合理了。評估人員忽略了,引發強暴行爲的犯罪意圖非常多,有的人是見色起意、有的人是嗑了藥、有的人無法控制自己的衝動、有人是想展現權力、還有人是要報仇洩恨。此外,性交易、集體強暴的同儕壓力、戰爭也都會導致強暴行爲。爲了法律及公共安全之一便,政府巧妙地將強暴犯醫療化,變相對他們進行預防羈押,剝奪其公民權。

法院將強暴視爲精神疾病,不僅違反常識,也與淵遠流長的法律判例背道而馳。強暴一直以來皆被視爲犯罪,而不是疾病。《聖經》上這麼寫,更古老的《漢摩拉比法典》也同意。事實上,所有成文法典都有寫到強暴犯,懲罰的方式各式各樣。在部落的法律中,女性是私有財產,被強暴後就失去價値, 因此強暴犯得賠償女子的父親或是主人。後來有些法律系統較爲尊重女性,立法者認爲,強暴不僅是錢財上損失,也傷害了婦女本身,是國家難容的罪行。法律從來不曾將強暴視爲疾病,也從來不曾以精神治療取代刑罰、把強暴犯關在醫院。(p229)

強暴犯一直以來都是壞人,甚少爲精神失常的人。他們不應把精神疾病當成犯行的藉口,另一方面,法院也不該以強暴爲藉口,強迫犯人住院治療。我們應以很長的刑期隔離強暴犯,而不是利用漏洞強制將他們關入精神病院。一旦服刑期滿,就應該像其他的犯人一樣獲釋。

我並不是因爲同情強暴犯才憂心。我的恐懼是,對強暴犯不公平,只會加劇憲法精神整體崩盤。我們應當尊重程序正義的神聖價値,才能保障公民權利。其他國家可怕的經驗足以當作借鏡。有些國家的司法單位一直以精神疾病爲藉口,打壓政治異議分子,迫害對經濟不滿的人民,還企圖消弭個體差異。司法體系現在爲了處理棘手的強暴犯可以曲解憲法原則,未來就有可能變本加厲,利用精神醫學對付討厭的政敵,或是迫害不同宗教信仰或是性傾向的人民。(^38,39)

奧地利作家羅伯特.穆希爾(Robert Musil)七十年前就指出:「醫藥天使聽了太久律師的長篇大論,經常就會忘了自己的使命,唰地一聲收起翅膀,在法庭上表現得像是法官的御用天使。」(^40)(p230)

教訓p231

編纂一本診斷手冊,就算大部分的工作都做對了(以DSM四來說,我們的成績還不錯),等到書一出版,精靈從瓶中被釋放出來,這本書要怎麼用、甚至被濫用,我們就管不到了。自閉症、注意力缺失症、成人雙極性疾患大流行,我們要承擔部分的責任。但是大流行背後還有許多強大的力量一起推波助瀾,包括不擇手段推銷疾病的藥廠、不負責任的思想領袖、好騙的患者與醫師、病人權盆團體、媒體、各大網站與鄉民。這些幫忙灌水的團體中,有些專門推廣特定疾病。教育單位助長濫診風潮,只要學生確診爲自閉症或注意力缺失症,就可以申請額外服務。美國退伍軍人部只提供給創傷壓力症的患者醫療與殘障補助。其的團體則是人云亦云,許多人有不切實際地奢望自己跟小孩不只要完美,更要自我感覺良好。(p231)

DSM四在這股綿延不絕的濫診趨勢裡只是跑龍套的角色,藥廠行銷才是主要的帶頭者。DSM四出版三年之後,大藥廠的說客連哄帶騙,破天荒地讓聯邦法令大逆轉,此後藥廠可直接向消費者打廣告。藥廠得到通往財富王國的金鑰,此後十年,藥品的行銷費用翻了三倍,用來推銷憂鬱症、注意力缺失症、雙極性疾患、社交恐懼症、性障礙。藥廠熱情積極, 就跟可口可樂賣汽水一樣認眞。藥品廣告的通常內容不實、誤導大眾,有效地破壞醫學專業。患者替自己亂下診斷,要醫師開給他們神奇的藥丸,好矯正體內失調的化學平衡,醫師也言聽計從。看過廣告的患者很容易從診所拿到處方箋,比一般人機率高上十七倍。鋪天蓋地的廣告把診斷大權交到藥廠手上。眾人興致勃勃,懷疑到底有多少人去查了DSM四的診斷準則,核對是否吻合。DSM四失去了對醫療體系的的控制權——-假設我們眞的有過那種權力。沒有人捍衛正常,診斷方式不斷質變,沒有人能阻止。這場戰鬥敵眾我寡,絕對不是蛋頭先生說了算。(^41)

DSM四本身沒有造太多孽,但是也沒有造福廣大民眾。(當然也可心虛地安慰自己,至少我們沒有讓情況更糟。)在研究與出版領域,我們贏了大多數的戰爭,避免濫診擴散。但我們打不贏外界各大團體,無法決定DSM四的使用方式。我們也許該更積極修訂第四版,比如大幅提高門檻,限縮診斷範圍。行不行得通、會不會有效很難講，但是事後諸葛來看,我後悔自己沒有嘗試。就算不能阻止濫診現象,但是抵抗到最後一刻,也好過袖手旁觀,看著情況變糟。

MADTAIWAN備註:
Allen J. Frances（1942年10月2日出生）是一位美國精神科醫生，目前是杜克大學醫學院精神病學與行為科學系的名譽教授兼名譽系主任。他最著名的成就是擔任美國精神醫學協會工作小組的主席，負責監督《精神疾病診斷與統計手冊》第四版（DSM-IV）的開發和修訂工作。Frances 還是兩本著名精神病學期刊的創始編輯，分別是《人格障礙期刊》（Journal of Personality Disorders）和《精神病實踐期刊》（Journal of Psychiatric Practice）。

在當前的診斷手冊 DSM-5 的開發過程中，Frances 對精神病學邊界的擴展和將正常人類行為醫療化提出了批評。他認為這些問題導致了過度診斷和過度治療那些「過度擔心」的健康人，卻忽視了對嚴重精神疾病患者的充分治療。近年來，Frances 成為了呼籲改善嚴重精神病患者的治療和社會條件的積極倡導者，並支持在嚴重精神障礙的情況下適當使用電休克療法，提倡一種綜合的生物-心理-社會精神病學模式。

Frances 是多本精神病學和心理學書籍的作者或合著者，這些書籍包括：《差異療法》（1984）、《你的心理健康》（1999）、《救救正常人》（2013）、《精神病診斷要點》（2013）和《美國理智的黃昏》（2017）。

教育背景
Allen Frances 出生並成長於美國紐約市。他於1963年獲得哥倫比亞學院的學士學位，1967年從紐約州立大學下州醫學院獲得醫學學位。1971年，他完成了紐約州精神病學研究所的精神病學住院醫師培訓，並於1978年從哥倫比亞大學精神分析訓練與研究中心獲得精神分析醫學證書。他的研究領域涵蓋精神分裂症、人格障礙、焦慮障礙、情緒障礙以及精神病患的臨床治療。

職業生涯
Allen Frances 的早期職業生涯是在康奈爾大學醫學院度過的，他在那裡晉升為教授，負責門診部門，並同時進行臨床治療、教學，建立了短期治療項目，並開發了針對精神分裂症、抑鬱症、焦慮症和愛滋病的專科診所。1991年，他成為杜克大學醫學院精神病學系的系主任，幫助擴展了其前任所創立的研究、培訓和臨床項目。

研究工作
最初，Frances 將自己定位為一名教師和臨床醫生，但作為門診部主任、精神病學系主任以及 DSM-IV 工作小組主席的行政職位讓他更多地涉足研究領域。他早期組織了基於特定精神疾病的門診服務，提供專業的臨床服務並豐富了研究環境。在他的職業生涯中，Frances 作為主要或共同主要研究者獲得了十多項研究資助，並廣泛發表了有關人格障礙、慢性抑鬱症、精神分裂症、焦慮症、愛滋病精神病學方面的研究，以及精神病學診斷的各個方面。他還指導了許多其他研究者的職業發展。

出版物
Allen Frances 於1984年出版的書籍《差異療法》（Differential Therapeutics）旨在提供具體的證據，幫助做出如何最佳匹配患者與治療的決策。他對治療極限的認識體現在1981年的論文《無治療作為首選處方》中。Frances 還是兩本已成為標準的期刊的創始編輯：《人格障礙期刊》（Journal of Personality Disorders）和《精神病實踐期刊》（Journal of Psychiatric Practice）。

2013年，Frances 撰寫了一篇名為《精神病診斷的新信任危機》的論文，指出「精神病診斷仍然完全依賴於易出錯的主觀判斷，而非客觀的生物學檢測」。他也對「無法預測的過度診斷」表示擔憂。

精神疾病診斷與統計手冊（DSM）
DSM-III
Robert Spitzer 是 Frances 在哥倫比亞大學精神病學住院醫師培訓期間的老師，後來成為 DSM-III 的主要推動者。Spitzer 曾邀請 Frances 參與精神障礙的標準化分類研究，但 Frances 當時婉拒了，因為他認為精神病治療比分類更有趣。十年後，在1977年，Spitzer 再次邀請 Frances 加入 DSM-III 的工作。Frances 接受了，並擔任了三個角色：他撰寫了 DSM-III 中人格障礙部分的最終草案；擔任 DSM-III 與美國精神分析協會及精神分析學院的聯絡人；並參與了在全國範圍內舉辦的 DSM-III 教育會議。他還撰寫了多篇有關 DSM-III 用途和濫用的論文，並預測 DSM 最終會採用人格障礙的維度模型。

DSM-IV
Frances 於1987年被任命為 DSM-IV 工作小組的主席。在此之前，他是 DSM-IIIR 的主要顧問之一。Frances 以診斷保守主義聞名，主張系統穩定，並防止精神病學的範疇過度擴展。他引入了三階段的審核系統來阻止 DSM-IV 診斷的過度擴展：1. 對現有文獻進行徹底審查，必須有有力的證據支持建議的變更；2. MacArthur 基金會的資助允許重新分析未發表的數據集，以回答與 DSM-IV 變更相關的問題；3. NIMH（國家精神衛生研究所）的資助支持11個現場試驗，以評估所建議的變更如何應用於臨床實踐。

Frances 的保守主義似乎發揮了作用。在 DSM-IV 中建議的94項新診斷中，僅有兩項被接受：亞斯伯格綜合症和雙相情感障礙II型。兩者都有良好的支持文獻，並且在現場試驗中表現良好。然而，Frances 認為，任何 DSM-IV 中的變更如果被濫用，就會引發不幸的診斷潮流，而這兩項變更都導致了過度診斷的潮流。他還指出，注意力缺陷/多動障礙的過度診斷部分源於放鬆的診斷標準，但更主要是由製藥公司的營銷推動的。

DSM-5
下一版 DSM-5 的修訂始於2002年出版的一本書 (A Research Agenda for DSM-V)，該書質疑了當前無理論依據的描述性範式的實用性，並提出了一個以神經科學為基礎的病理生理分類研究計劃。經過一系列座談會後，工作小組開始進行手冊的編寫。2008年6月，曾主持 DSM-III 和 DSM-IIIR 修訂工作的 Robert Spitzer 開始撰寫關於 DSM-5 工作小組保密問題的文章。Frances 起初沒有加入 Spitzer 的批評，但在了解正在考慮的變更後，他在2009年7月撰寫了一篇文章《通往 DSM-5 的警告標誌：小心其意外後果》，表達了多重擔憂，包括未經證實的範式轉變、缺乏明確的經驗支持、缺乏透明度、忽視變更的負面影響，以及未能遵守時間表和應對即將到來的時間壓力。美國精神病學協會（APA）和 DSM-5 工作小組對他的投訴不予理會。

2010年3月，Frances 開始在《今日心理學》上發表每週的博客《DSM-5 的困境：DSM 對精神健康實踐和研究的影響》，他還將博客發布於《精神病時報》和《赫芬頓郵報》。他的許多博文討論了 DSM-5 工作小組降低現有疾病診斷標準的問題，包括注意力缺陷障礙、自閉症、成癮、人格障礙和雙相情感障礙II型。他還對新增的推測性疾病表示擔憂，例如輕度精神病症候群、破壞性情緒失調障礙和軀體症狀障礙。Frances 認為，精神病早期干預的支持者推廣的輕度精神病症候群診斷存在高誤診風險，可能會使年輕人遭受污名化，且缺乏有效的治療，兒童和青少年可能會因此使用危險的抗精神病藥物。取消對主要抑鬱症的喪親排除也是他關注的一個問題，這樣會將正常的悲傷標記為精神疾病。

工作小組專注於早期檢測和治療，而 Frances 警告診斷膨脹、過度用藥以及超越正常與異常的邊界。除了最初對 DSM-5 工作小組保密問題的投訴外，Frances 還指出他們進度落後，並且即使延遲一年，他們仍然必須放棄後續質量控制步驟。他建議進一步延遲，並要求外部機構審查他們的工作提出建議。儘管美國精神病學協會進行了內部審查，但他們拒絕了外部諮詢的建議。當2012年5月發布的跨評估者一致性現場測試結果顯示，多個有爭議的疾病被取消（如輕度精神病症候群和混合焦慮抑鬱症），且一致性結果令人失望。

Frances 的著作最終促成了對 DSM-5 修訂的廣泛批評，並導致一項有14,000人簽名、由56個精神健康組織支持的請願，要求進行外部審查。在三年博客寫作的過程中，Frances 不僅僅針對 DSM-5 的具體問題發聲，他還反對過度使用精神藥物，尤其是在兒童中；反對全球範圍內的診斷膨脹，這使得正常的行為被病理化；並反對製藥行業對精神病學的入侵。他還反對在沒有科學依據的情況下，過早將精神病學轉向純生物學範式。Frances 在此期間出版了兩本書：《救救正常人：反對失控的精神病診斷、DSM-5、大型製藥公司和日常生活的醫療化》（2013年），以及《精神病診斷要點》（2013年），旨在為臨床醫生提供指南，幫助抑制不必要的診斷擴張。他決定繼續在《今日心理學》上撰寫新博客，名為《救救正常人》。

主要爭議

忽視嚴重的精神疾病
Frances 認為，儘管去機構化運動是由於醫院過度擁擠、頻繁侵犯公民自由以及住院精神病患者待遇不佳的情況下啟動的，但在美國的實施卻徹底失敗了。他在2018年寫道：

「關閉州立醫院所節省的資金，經常被錯誤地用於減稅和建設監獄——這剝奪了精神病患者獲得充分社區治療和住房的機會。結果是美國的精神健康『非系統』已經崩潰，過度治療了輕微焦慮的群體，而嚴重精神病患者卻被極大地忽視。現在，我們有35萬精神病患者在監獄中，還有25萬無家可歸者，因為大多數人無法獲得像樣的住房和治療。」

Frances 認為精神病學本身也對嚴重病患的忽視負有責任，因為它將有限的資源從這些患者的社區治療中轉移，更多地關注基因學和神經科學研究以及輕微病患的治療。他尤其批評國家精神衛生研究所（NIMH）在神經科學領域的過度支出，因為他認為這些研究並未真正幫助到任何患者。他提倡社區精神病學的模式。

他主張在有限和受到保障的情況下使用強制住院治療，認為這比無家可歸或被監禁這兩種過於常見的替代方案要好得多。

過度治療輕微病患

Frances 主張，隨著 DSM 診斷系統逐漸擴展，精神病學的注意力已從嚴重精神病患轉移到輕微病患或所謂的「過度擔憂的健康人」。這導致了一些所謂精神障礙的「假性流行」，如自閉症和兒童雙相情感障礙。他在《救救正常人》一書中廣泛討論了將正常人類行為病理化的問題，並在《精神病診斷要點》一書中為臨床醫生提供了避免這些陷阱的指導。Frances 對於 DSM-5 修訂過程中特別批評了一些診斷概念，包括精神病風險綜合症、暴食症和輕度神經認知障礙。

爭議性治療

Frances 支持在嚴重且治療無效的精神障礙病例中，安全且適當地使用電休克療法（ECT）；在治療雙相情感障礙時使用鋰療法；以及在治療精神分裂症時使用氯氮平。關於電休克療法，Frances 認為該治療在重度、持續的抑鬱症及其他精神病障礙（如惡性或致命的緊張症）中具有救命作用。他多次表示，如果他自己患有嚴重抑鬱症，他也會同意接受電休克治療。

Frances 認為鋰碳酸鹽和氯氮平在雙相情感障礙和精神分裂症的治療中應用不足，這往往是由於新型、更具利潤的第二代抗精神病藥物的使用所致。全球精神病學的共識是，鋰和氯氮平仍然是治療其各自疾病的最有效藥物；這些藥物應用不足的現象在學術精神病學界得到了廣泛認可。

此外，Frances 對使用氯胺酮治療臨床抑鬱症持懷疑態度。他認為，即便它在治療抗藥性的情緒障礙中有一定指標，氯胺酮的推廣可能會促使許多人將其作為自我藥療來緩解壓力，這種做法充滿了風險，並遠遠超出了氯胺酮可能合理使用的範圍。

約束性預立指示
Frances 倡導廣泛使用約束性預立指示，讓患者在精神狀況良好時決定如果他們出現精神疾病復發時應接受的治療。大多數精神病患者有能力選擇是否接受治療，以及從現有選項中選擇他們偏好的治療方式。然而，患有急性精神病障礙的患者常常會暫時失去這種能力，並拒絕急需的治療，這種治療可能有助於防止他們被關押或成為無家可歸者。研究表明，大多數患有雙相情感障礙的患者在康復後意識到，他們在過去急性發作期間的判斷能力受到了嚴重損害，因此他們歡迎能夠提前計劃的機會，為將來可能需要的強制治療做準備。提前授權他人施加治療，若有需要，能減少患者在失去自主決策權時感受到的憤怒、不信任、無助和屈辱。

Frances 主張，預立指示可能是精神病學中唯一沒有缺點的干預措施。當及時治療時，復發的持續時間會顯著縮短且危害減少。接受未來可能發生的復發事實，為患者提供了最強大的動力，促使他們積極參與預防性疾病管理。此外，精神病學中有關強制治療的意識形態和法律爭議通常會因共同面對臨床現實而得到緩解。

Frances 認為，對於那些以前需要強制治療的患者，預立指示是合理的。討論預立指示可能有助於修復破裂的治療關係，通過解釋為何過去需要強制治療，並探討如何在未來避免這種情況發生。至於那些從未反對過治療的患者，是否討論預立指示則更像是一個具體情況的決定——這一指示最適合那些急性發作嚴重、危險、頻繁且持續的患者。討論預立指示的最佳時機是在患者急性發作後剛剛恢復洞察力時，並且幾乎總是有助於讓家庭參與討論。

心理治療與精神分析

Frances 受過精神分析的訓練，並在20世紀70年代後期開始在哥倫比亞精神分析中心教授弗洛伊德課程長達十年。他曾表示，「在我的職業生涯中，最喜歡的工作就是進行並教授心理動力學心理治療」。他的一些早期研究工作涉及人格障礙的研究和治療。

Frances 認為，心理治療中的「行會戰爭」（專業分歧）損害了這個行業以及患者的利益。像 Marvin Goldfried 一樣，他是心理治療整合的支持者。他指出，美國精神分析學界犯的最大錯誤是拒絕 Aaron Beck 的認知行為療法。關於弗洛伊德，Frances 認為，弗洛伊德「在他的時代被過度推崇，但如今卻被低估」。

生物-心理-社會模式

Frances 是 George Engel 的生物-心理-社會精神障礙模式的支持者，他認為這一模式為精神病學的實踐奠定了概念基礎。Frances 批評精神病學中的簡化主義理論，認為在任何精神障礙中，生物、心理和社會因素都共同作用於功能障礙的形成和維持。

「不治療作為首選」的理念

在他的住院醫師培訓期間，Frances 對精神病患者住院時間過長和過度使用精神藥物感到沮喪。後來，作為康奈爾門診部的負責人，Frances 注意到許多患者從治療中沒有獲益，有些甚至似乎受到了傷害。這促使他於1982年撰寫了《不治療作為首選處方》這篇論文，並且他在職業生涯中一直致力於提醒臨床醫生避免過度診斷和過度治療的風險。

關於反精神病學
Frances 與反對過度診斷和過度治療的精神病學批評者有很多共同點，但他強烈反對那些主張精神病治療總是有害且永遠不必要的觀點。他經常在會議和出版物中與反精神病學者辯論，認為那些對大多數人來說被過度重視的治療，對少數人來說卻是至關重要的。約5%患有嚴重精神疾病的人，如果沒有藥物治療，往往會陷入監禁或無家可歸，除非他們能獲得治療。他認為，反精神病學在防止精神病學過度擴展上是一種有益的制衡，但當它阻止患者獲得所需的治療時，會帶來極大的危害。

心理治療
在他的整個職業生涯中，Frances 一直認為心理治療是臨床精神病學的核心技能之一。他將 Silvano Arieti、Sherv Frazier、Nathan Ackerman、Lawrence Kolb、John Talbott、Leon Salzman、Howard Hunt、Harold Searles、Aaron Beck 和 Marsha Linehan 視為心理治療領域的主要導師。儘管最初受訓於精神分析學派，Frances 逐漸接觸到各種治療模型和技術。他表示，最自豪的職業活動之一是參與了1980年代由國家精神衛生研究所（NIMH）資助的早期研究，這些研究涵蓋了認知行為療法和辯證行為療法。他認為，這些研究幫助了數百萬人，比近幾十年來 NIMH 所進行的許多迷人但臨床上無用的生物學研究更具意義。

儘管 Frances 受過精神分析師的訓練，並曾教授弗洛伊德理論課程達十年之久，他仍熱情支持短期心理治療，並將其視為大多數患者的首選治療方式。這部分源於公共衛生的考量，即讓所有需要幫助的人能夠快速且容易地獲得治療；部分則來自短期治療對大多數輕微問題有效，且符合患者的偏好。此外，這也基於功利主義的原則，即為最大多數人提供最大的利益。最後，Frances 認為短期治療是一個極佳的訓練工具，能讓從業者掌握認知、行為、心理動力學和家庭系統等多種技術。

在2023年有關其心理治療師職業生涯的訪談中，Frances 強調了差異診斷、理論多元主義與技術靈活性的意義，治療關係的治癒力量，以及臨床監督和個人心理治療的重要性。他建議早期職業的治療師要治療涵蓋整個精神診斷範圍的患者，包括嚴重病患；學習精神藥理學的基本知識及其局限性；並通過閱讀文學作品、戀愛和旅行等方式來獲得人生經驗，從而成為更全面的治療師。Frances 表示，患者是他最好的老師，並感謝他們不僅讓他成為更好的治療師，也讓他成為更好的人。

自2022年以來，他與心理學家 Marvin Goldfried 一起共同主持了一檔名為《談論治療》的播客，該播客涵蓋廣泛的心理治療話題，可在 YouTube 上收聽。

關於唐納德·川普的書籍與言論

Frances 在2017年出版了一本書，名為《美國理智的黃昏》（Twilight of American Sanity），在書中他主張川普本人並沒有精神疾病，問題的根源在於美國人民選擇他作為總統。Frances 在書中寫道：「稱川普瘋狂讓我們逃避面對社會中的瘋狂」。華盛頓郵報指出，Frances 在書中的論點從醫學層面轉向政治性質的討論。《出版者周刊》批評該書含有事實錯誤和誇大之處，Kirkus Reviews 則認為這本書「幫助解釋了為何以及如何出現川普總統任期」。

2019年8月，Frances 表示：「川普在本世紀的破壞性，與希特勒、斯大林和毛澤東在上個世紀相當。他可能會對比他們更多的百萬人死亡負責。他需要被制止，但我們應該攻擊的是他的政策，而不是他個人。」隨後，Frances 在推特上補充說明，他的言論指的是氣候變化可能帶來的未來影響。根據 Politifact 的分析，耶魯大學歷史學教授 Timothy Snyder 曾估計希特勒導致了超過1100萬人的死亡，美國大屠殺紀念館則將希特勒的死亡數字估計為約1700萬。作家 Ian Johnson 估算毛澤東應對大約4250萬人的死亡負責。Politifact 得出結論，Frances 的比較誇大了氣候變化可能導致的死亡數字，並且錯誤地將潛在的未來死亡責任全部歸咎於川普，將此言論評為「火上澆油」。

在進一步對 Snopes 的澄清聲明中，Frances 重申他的言論指的是氣候變化的潛在未來影響，並指出：「我認為擔憂川普魯莽的氣候否認政策可能最終導致數億人死亡並不誇張。我們的物種似乎正在走向自我毀滅，而川普正熱衷於帶領這一進程。」