ADHD：‘與眾不同不是一種病’
當威廉·薩特克利夫（William Sutcliffe）為一部小說進行研究時，該小說講述了孩子們服用行為改變藥物的故事，他發現了一些比小說情節更令人震驚的真相。數以千計的年輕人正在服用ADHD藥物——而這種狀況可能根本不存在。
作者：威廉·薩特克利夫
2015年12月2日 星期三 14:38 GMT
Problem child: Ritalin has become the default solution for hyperactivity, and ADHD a scapegoat for poor classroom performance (Getty)
大多數流行病是由傳染性疾病引起的。注意力缺陷多動障礙（ADHD）並不具傳染性，甚至可能不是一種真正的疾病，但它已經具備了流行病的特徵。最新數據顯示，英國開具的利他林（Ritalin）和其他類似ADHD藥物的處方數量在過去十年間已經翻了一倍多，從2004年的359,100張增加到去年的922,200張。在美國，ADHD現已成為兒童中第二常見的長期診斷，僅次於哮喘。這一疾病每年創造價值90億美元（57億英鎊）的藥物銷售額。然而，迄今為止，還沒有臨床證據證明ADHD是一種真正的疾病。
林肯郡國民健康服務信託基金會（NHS Trust）的顧問兒童精神科醫師、兒童精神病學客座教授薩米·蒂米米（Sami Timimi）是NHS內支持利他林的正統觀點的公開批評者。他強調說：“我並不是在說那些被診斷患有ADHD的人沒有任何問題”，但他堅持認為：“沒有可靠的證據表明我們所稱的ADHD與任何已知的生物或神經異常相關聯。”
據蒂米米（Timimi）的說法，ADHD診斷的核心症狀——過度活躍、注意力不集中和缺乏衝動控制——只是“行為的集合”。任何聲稱某種行為是由ADHD引起的精神科醫生，其實是在犯“哲學上的同義反覆”。他無非是在告訴你，過度活躍是由另一個過度活躍的名稱引起的。
至今仍沒有診斷測試——也沒有體內的任何標誌物——可以識別一個人是否患有ADHD。超過40項腦部掃描研究的結果，蒂米米將其描述為“始終不一致”。尚未發現任何確定的腦部活動模式來解釋或識別ADHD。
換句話說，這種診斷只是為某些行為貼上標籤——而不是對導致這些行為的原因的解釋，也不是表明與非患者之間有任何生理差異的指標。
馬修·史密斯（Matthew Smith），斯特拉斯克萊德大學的歷史學高級講師，也是《過動：ADHD的爭議歷史》一書的作者，在對醫學正統觀點的批評上更進一步。他認為診斷門檻現在如此之低，以至於我們已經將頑皮病理化，視其為需要用藥治療的精神障礙。他補充說：“而且不僅僅是頑皮，現在各種類型的孩子，僅僅是那些愛做白日夢、不專心的孩子，也可能會被診斷為ADHD並接受藥物治療。”
蒂米米（Timimi）具體認為這是一種將男性病理化的現象（男孩通常更難在狹小的教室裡保持安靜），而《時代》雜誌的一份報告引用了一位心理學家的話，形容ADHD的症狀是“成年人不喜歡孩子的所有行為。”
最受歡迎的治療方法是鹽酸甲基苯丙胺，也就是利他林（Ritalin），這絕不是一種溫和的醫學干預。蒂姆·肯德爾（Tim Kendall）教授，顧問精神科醫生，也是制定NICE ADHD臨床指南的團隊成員，他曾表示：“如果你服用利他林一年，可能會減少大約四分之三英寸的身高增長……我認為也有越來越多的證據表明，它會引發兒童的自殘行為，並且我們完全沒有證據顯示使用利他林可以減少與ADHD相關的長期問題。”
那麼，為什麼在ADHD的證據如此不確定，藥物有顯著副作用，且NICE明確不建議對學齡兒童首選藥物治療的情況下，利他林的處方量卻不斷上升呢？
對ADHD作為一種現象的懷疑，往往會被一個簡單的回答所打消：“利他林有效。”
事實確實如此。一個注意力不集中、衝動且在學校表現不佳的孩子，服用利他林或其他類似的興奮劑後，通常會在幾天內在行為和學業成就上顯示出顯著改善。
這解釋了這些藥物在教師、家長和大多數兒童精神科醫生中的受歡迎程度，因為好處顯而易見。這種顯而易見的效果是否足以摧毀反對ADHD論點中的那些微妙的警告和哲學性質疑呢？
蒂米米的回應是有深度且具說服力的。他說：“這取決於你在尋找什麼。如果你尋求的是短期內注意力的改善，那麼服用利他林後，成功率會達到80%。”利他林對人體的作用類似於其他更強效的興奮劑，如安非他命或可卡因。它能產生“心理隧道視覺——你會全神貫注於正在做的事情”，這就是為什麼南美洲的勞工傳統上會嚼可卡因葉，為什麼人們會在狂歡派對上使用娛樂性藥物的原因。這也解釋了為什麼興奮劑能緩解過度活躍的表現，並讓容易分心的孩子迅速提升專注力。
蒂米米並不否認這些藥物在短期內的“成功”，但他指出了一些對於青少年和年輕成年人進行長期跟蹤研究的結果，這些研究觀察了他們在服用ADHD藥物八年後的情況。研究發現，與未服藥的孩子相比，服藥者在任何結果上都沒有優勢，反而在身高和體重上較低（這些藥物會抑制食慾），並且有略微更高的違規行為率。
馬修·史密斯補充道，興奮劑藥物不僅能改善那些被診斷為ADHD的孩子的學業表現，對任何學生都能提升專注力和生產力。同樣地，如果我們都服用類固醇，每個人都會在田徑上表現得更好。但沒有人似乎在提倡這樣做。
這就是為什麼利他林對於那些想要考試衝刺的學生來說有價值。馬里蘭大學公共衛生學院的一項研究指出，31%的大學生現在利用“非醫療用途的處方興奮劑”來幫助學習，這一問題已知正在蔓延到英國。在體育界，藥物作弊者普遍被譴責；但在學術界——一個結果真正重要的領域，這種做法卻被默默容忍。
大型製藥公司強大的市場推動力成功地掃除了這些反對意見和顧慮。“利他林有效”的短期論點佔了上風，最初在美國，然後在歐洲，如今這一趨勢正逐漸蔓延到中國和印度的中產階級中。ADHD的地理擴散指向了一種伴隨著新自由主義經濟勝利的文化態度轉變，反映了社會對待兒童的觀念變化。
薩米·蒂米米認為，ADHD是社會對兒童態度的“文化晴雨表”。我們自認為對兒童的包容性越來越高，但對兒童藥物使用的增加恰恰表明了相反的趨勢。他說：“在某些文化中，孩子是被無條件地愛著的。”但在西方，我們對待兒童的方式更加“以成就為導向”，孩子的價值主要來自於他們的成就。與此同時，對孩子的教育要求也在不斷上升。
這是一種我們現在正在向東方輸出的做法，隨之而來的是為那些無法跟上壓力增長的孩子提供的醫學“解決方案”。
馬修·史密斯指出，芬蘭是少數向相反方向發展的國家之一。那裡的正式學校教育從七歲開始，ADHD的發病率非常低。當芬蘭的孩子表現出我們認為是ADHD的行為時，他們更有可能通過行為調整來進行處理，而不是藥物治療。芬蘭通常在國際學校成績排行榜中名列前三。
隨著英國學校變得更加標準化，英國學童也更頻繁地接受測試，教師們承受著不斷增加的壓力，要達到學生的“增值”目標，注意力不集中自然會受到嚴格的不容忍。在一個必須為學業表現不佳找到責任者的教育環境中，教師們迫切尋找一個“特殊需求”的標籤來貼在不遵守規矩的孩子身上，這並不令人驚訝。在一個競爭激烈的世界裡，當育兒變成了一種幾乎是競技運動時，家長們也能在ADHD的診斷中找到解脫，將學業表現不佳的責任從家長和孩子身上轉移到孩子的基因上。
文化越是沉迷於成就和成功，我們就越害怕把失敗的責任歸咎於那些沒有取得成功的孩子（及其家長）。ADHD的診斷將責任從飲食、食物添加劑、過度屏幕使用、情感問題、分心的養育方式、循規蹈矩和缺乏想像力的學校教育、同輩壓力、社交媒體加劇的友誼焦慮、缺乏運動，或可能導致孩子變得不守規矩、具有攻擊性或不合作的其他無數因素上移開。
對於一個表現出行為困擾的孩子，比如在芬蘭，那些可能提供幫助的途徑都被迅速且方便地打上ADHD標籤並開具興奮劑處方這一解決方案所堵死了。
薩米·蒂米米在林肯郡的診所提倡一種以“關係建立”為重點而非“行為控制”的小組療法，運用了NHA（養育核心方法）療法的一些技巧，這種療法將教師和家長納入過程，發展出將負面行為轉化為積極行為的策略。蒂米米已經五年沒有給任何孩子開利他林處方，他聲稱，他所治療並出院的患者中，有76%達到了“臨床上顯著改善”的水平。
在英國，像他這樣的醫生非常罕見。大多數家長幾乎沒有機會找到一位NHS醫師，能夠採用類似的方法來處理他們孩子的困難。沒有人否認目前被標籤為ADHD的這些行為是真實存在的，也沒有人否認幫助孩子克服這些行為的挑戰。問題只在於應該如何幫助這些孩子。
我們還應該質疑的不僅是孩子的行為，還有成人對這些孩子的行為，這可能會加劇問題。那些長大後發現自己不喜歡辦公桌工作，更適合實際、體力或戶外工作的成年人，在我們的社會中被尊重、具有價值，甚至常常擁有高薪。然而，這些人在今天的教育系統中，卻可能會被標籤為不足，或者在ADHD的名義下被視為精神有缺陷者。這種標籤對孩子的期望和自尊產生的陰影，可能會持續一生。
“基因缺陷”是一個簡單快捷的解釋，往往能在短期內滿足家長、教師，甚至孩子的需求，但一旦你內化了你的大腦天生有缺陷的這種想法，你的自我認知可能永遠改變。最近一篇諷刺網站《洋蔥報》（The Onion）的模仿文章，絕妙地總結了這種對異常行為的醫學妖魔化，標題是“利他林治愈了下一個畢加索”，文章中家長高興地說：“治癒後的孩子不再試圖在所見之處作畫，變得足夠平靜，開始對電視感興趣。”
這說明了一個嚴肅的問題：那些愛做白日夢、容易分心的孩子可能非常有創造力。他們自己的想法可能比老師和家長的話更有趣，事實上確實如此。用藥物來消除這一點無異於殘忍。
2012年《BMJ》的一篇文章提出了這樣一個問題：“利他林取代了棍棒嗎？”文章指出，今天被藥物控制的孩子，在50年前可能會被體罰。我們治療ADHD的方法，會不會只是歷史上迫使孩子順從成人要求的最新策略呢？
然而，這些對ADHD運動的質疑，都無法與最大的一樁醜聞相提並論。我最初被這個話題吸引，源於與一位顧問兒童精神科醫生的對話。她向我透露了她的一個專業擔憂：她擔心有些家庭可能推動為他們的孩子開利他林，並不是因為真正的醫療擔憂，而是因為ADHD診斷讓這個家庭有資格獲得殘疾生活津貼（Disability Living Allowance，DLA）。
這番話讓我感到震驚。我不得不確認我沒有聽錯，她的確是在告訴我，我們生活在一個實際上“付錢讓家長給行為不端的孩子用藥”的國家。這聽起來更像是科幻小說，而不是政治現實，但她確認了這一點，並補充說，她偶爾會遇到一些家長，拒絕接受醫療建議，減少孩子的藥物劑量，這引起了她的懷疑，擔心這些家長害怕隨之而來的DLA津貼減少。
這一發現促使我寫了小說《集中注意力》（Concentr8），故事背景設在一個看似幻想中的倫敦，市長推出了一項計劃，向越來越多行為不端的孩子和青少年推廣一種行為改變藥物。每章開頭都有非虛構的摘錄，逐漸揭示出這個世界比我們願意相信的現實要接近得多。
像蒂米米這樣的專家將這種流行病歸咎於“文化殖民”。當他最初接受培訓時，一種名為“多動症”（hyperkinetic disorder）的罕見病症，如今已被廣泛稱為ADHD，出現在各類雜誌、報紙中，甚至上個月出現在《加冕街》的一條故事線中。這對診斷率產生了巨大影響。
一些具有高度權威的聲音，尤其是在美國，支持製藥巨頭的所有主張，即使有許多醜聞曝光了未申報的報酬，這些權威性幾乎沒有受到影響。要分辨藥品行銷與公正的醫療建議，需要內部知識，尤其當像麻薩諸塞州總醫院和哈佛大學的約瑟夫·比德曼（Joseph Biederman）這樣的領域頂尖專家被曝光在2000年至2007年間從製藥公司賺取了160萬美元（約102萬英鎊）的諮詢費時，還有前國家精神健康研究所所長弗雷德里克·古德溫（Frederick Goodwin）博士，如詹姆斯·戴維斯（James Davies）在《崩潰：為何精神病學弊大於利》中所報導，他在2000年至2007年間至少賺取了130萬美元，為製藥公司代言，向醫師進行推廣演講，但他並未向媒體等相關方披露這些信息。
很難期望ADHD的流行會減少。呼籲家長給孩子用藥的聲音既強大又受人尊重，並由財力雄厚的市場推動。相比之下，ADHD懷疑論者的聲音顯得微弱，但他們提出的論點應該得到更廣泛的傳播。
製藥/醫療行業教導我們，無論出現什麼問題，一顆藥丸都是答案。這一理念變得如此強大，並與一個充滿壓力、以考試為中心、強調順從的教育體系牢牢結合在一起，致使每一位有行為不端或注意力不集中的孩子的家長，現在都可能被推向ADHD的診斷。如果你沒有在其他地方接觸過反對用藥的觀點，那麼你不太可能從醫生那裡聽到它。
與ADHD相關的行為是真實存在的，這些行為所帶來的問題可能非常難以應對。然而，無論家長們多麼迫切地尋求幫助，對於他們很可能會被提供的“治療”，他們應該保持謹慎和懷疑。同樣，孩子們應該被提醒，在學校“失敗”並不意味著作為人類的失敗。許多最具創造力和成功的人只是在成年後才找到自己的生活道路。與眾不同並不是一種疾病。
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William Sutcliffe 的《Concentr8》（Bloomsbury，12.99 英鎊）現已發行