《瘋狂的醫療》第八章：治療陷阱及如何擺脫它們（第一部分）
作者：Sami Timimi, MD
2021年1月11日

這一章主要基於我多年的臨床經驗。我概述了一些幫助我形成特定哲學的洞見，這些洞見指引了我的臨床實踐。這是一種隨著時間發展的哲學，而技術層面的內容不應被視為一種新的或替代的模式，只是一些我在臨床實踐中常常依靠的各種收集到的想法，這些想法經常出現在臨床交往中的即興和混亂場景中。

我有意遠離「麥當勞化」的範式（診斷隨後對應特定治療），因為我擔心這可能會困住患者，並不必要地將他們變成長期客戶。

主要的指導原則包括：

1.解構診斷：這是一個相對簡單的問題，我會在本章稍後解釋。
2.理解心理創傷的相關性：任何在精神健康服務工作的人都知道，大多數使用我們服務的人經歷過不平等的困難和痛苦事件，這些事件中他們幾乎無法掌控自己的命運。我更喜歡心理學家Eric Kuelker博士使用的「心理創傷」這個詞，而不是「創傷」，部分原因是我擔心「創傷」這個詞被具體化（將一個概念變成具體的物件，失去理解這只是個概念，而非一個可以看見、測量和操縱的事實），而「心理創傷」則保留了經驗層面的開放性，因為我們每個人由於各種原因對不同的事件有不同的情緒反應。
3.建立治療關係：與某個人或家庭建立聯結的方式不會與另一個相同。每位患者和/或家庭與我（以及任何合作同事）都會形成獨特的關係「契合」。獲得關於治療過程是否適合他們的反饋，並留意可能的「關係斷裂」，是建立聯盟的重要部分。這意味著所有治療都是「共同建構」的，並需要找到方法讓患者和家庭感覺被傾聽和參與到治療過程中。這意味著根據反饋改變方向，並在某些情況下讓他們選擇是否希望與其他人合作，若我們無法達成契合。
4.文化和背景的意識：專業人士在患者生活的全景中相對不重要。他們的實際生活歷史、對什麼可能有幫助的信念、是否有支持性社交網絡、文化價值觀等都對治療有著更重要的影響。此外，我們的服務機構和我們接受的專業培訓本身也嵌入於特定的文化背景中。我們無法忽視治療和患者生活的背景在治療過程中的影響，這些背景不僅影響我們如何構建問題的性質，還影響如何實現變化或看待問題的不同方式。
5.問題一旦確立，如何自我延續：作為一名顧問，我經常接觸有較長期問題的患者。我意識到「問題成為問題」是精神健康服務容易造成的治療陷阱，本章稍後我會詳細說明。
書中提到的基於證據的討論對我理解患者困境及我這類專業人士的角色有著重要的影響。你或許已經注意到，這些理解形成了一個主要的障礙。

患者和專業人士都期望我和我的服務機構以被公眾推銷的醫學模式運作。他們理所當然地認為，患者的困難可以通過正確的診斷來理解和「治療」，這個診斷將提供解釋，隨後進行針對診斷的特定治療。如今，這常常包括藥物的期望，因為精神藥物現在被賦予了某種「魔力」。

這種被大眾化的教條對年輕人產生了更壞的影響，因為個人化問題並將其視為存在於孩子體內，切斷了他們與社會網絡，特別是家庭的聯繫。年輕人當然有有限的自主權，因為生活中的重要決定大多是由照顧他們的人代為做出。

像我一樣，我懷疑大多數精神健康從業者常常感覺自己像個騙子。如果他們不這樣感覺，那麼他們應該如此。他們知道我們的治療大多只是表面的管理策略，正如我們在企業管理中的胡言亂語般驚擾我們的心靈。儘管有這些缺陷、妥協和衝突，我仍相信，創造一個非病態的並且可能有幫助的對話空間是可能的。

解構診斷

解構精神健康中的診斷模型是一個相對簡單的過程。然而，推銷一個非診斷模式的思維方式，來處理經歷中的問題，則要困難得多，特別是當遇到已經被診斷過並受到其所參與的系統所培養的醫學模型思維的人們。

為了解構精神診斷，你只需解釋一個「真理」，並在必要時反覆強調，尤其是當人們回到因果診斷思維時。解釋這個真理大致是這樣的：

我想向您解釋一些事情，以幫助您理解精神診斷。這些診斷與我們在其他醫學領域看到的非常不同。正如您所知道的，我無法通過任何特定的血液檢測、腦部掃描或其他檢查來了解是否有某些因素能幫助解釋您兒子為什麼有時會難以交朋友或集中注意力。

您看，精神診斷基本上是對問題的簡短描述。這個簡短的描述只是在描述某些行為或經歷，有時它們會一起出現。

然而，精神診斷無法解釋這些行為發生的原因。由於精神診斷無法告訴我們關於原因的任何信息，嚴格來說它其實並不算是一種診斷。這就是為什麼我覺得稱之為診斷令人困惑，因為在其他醫學領域，您可以通過檢查身體，例如血液檢測或掃描，來幫助理解引起症狀的原因。

因此，在其他醫學領域，診斷是一種解釋異常現象的方式，而治療通常是針對診斷的。如果您有高血壓，您會接受降低血壓的治療。如果您有細菌性胸部感染，您會接受殺菌治療，依此類推。

由於精神醫學中我們沒有真正的診斷，因此我們所謂的診斷並不能告訴您大腦或身體中發生了什麼。因此，我們的實踐只是基於觀點。我們只有觀點。這也意味著我們的治療並不是針對診斷的。這意味著對某個人有幫助的治療方式可能對另一個有相同精神診斷的人不起作用。

精神診斷可以幫助我們描述問題，但在我看來這描述得很差，因為兩個相同診斷的人從來不會完全一樣，但它無法幫助我們理解問題或找到可能有幫助的東西。這是一個更具個性化的問題。

大多數人似乎能夠理解並接受這樣的解釋。有時需要進一步詳細說明，有時需要以不同的方式重複，特別是對那些已經習慣用診斷思維來思考問題的人。對於那些被之前的服務培養出診斷思維的人，他們經常內化地使用診斷來作為解釋，比如「他無法交朋友是因為他的自閉症」，而不是用更普通的推理方式，如「他無法交朋友是因為他害羞」。

當人們回到這類基於診斷的解釋時，我經常（但不總是）溫和地提醒他們，診斷只是描述問題（而且描述得不好），並不能提供解釋。我經常感到驚訝和鼓舞，看到許多人能夠很好的應對這種從診斷框架的臨床觀點轉變到接受像我這樣的醫生，他們不再擁有原本以為的那種解釋的經驗。

這種方式對一些人似乎非常有效，因為人們往往歡迎這種從圍繞特定行為和經歷進行管理的臨床敘述，轉向更關注每個人及其家庭的獨特性，並打開了「這不必是長期問題」的可能性。

解開長期治療陷阱

正如我所描述的，有許多概念構築了指導我實踐的理論框架。現在我要詳細闡述兩個具體的（與一般性相對應）原則，它們可以幫助勾勒出一條擺脫長期治療陷阱的路徑。

Psychological injury

心理創傷

這是我處理「為什麼」問題的主要方式，這是我們最接近於診斷的東西。比起是否「真實」（這是無法確定的）更為重要的是它是否能幫助構建一個有益的敘事。

研究證據顯示，精神問題（psychiatric problems）與可能原因之間最明顯的聯繫是那些會增加情緒喚起的事件和情境。各種不同的經歷，從潛在的創傷事件（traumatic events）、各類型的虐待、歧視（discrimination）、霸凌（bullying）、生活在暴力的鄰里、失業等等，都與精神痛苦的可能性增高有關。

在這裡，我發現「心理創傷」這個概念很有幫助。似乎人類的本質遵循著一個簡單的原則：「當壞事發生時，我們會感到糟糕。」人們不一定能自然而然地做出這種聯繫。而且，通常在那些心理上壓倒性的經歷過去很久後，痛苦才變得更加明顯。

當我們試圖生存時，我們處於生存模式（survival mode），我們的心智狀態可能沒有空間去思考和反思這些經歷。然而，在經歷過後，我們的大腦會試圖保護我們，通過預期這種痛苦的經歷（即心理創傷）可能再次發生，並採取行動來避免這種情況發生。

例如，如果你在一段關係中受傷，那麼你可能會想再次靠近某人，但同時非常擔心再次受傷。所以，當你開始感覺靠近某人時，你的大腦可能會作出反應，退縮並與他們保持距離。你的本能可能更進一步，甚至開始專注於你不喜歡這個人某些方面的細節，或是幻想他們心中有背叛的想法，因為離開一個你不喜歡的人比離開你愛的人要容易處理。

對於對方而言，你的行為可能顯得不可預測，甚至不理性。如果在關係中多次重複這種情況，你可能會失去與最初的心理創傷的聯繫（特別是如果它發生在童年時），最終似乎證實了你自身「有什麼不對勁」。

心理創傷在你年紀越小時發生，其影響就越持久。有一個研究領域稱為逆境童年經歷（Adverse Childhood Experiences，簡稱ACE）。研究發現，這些ACE與成人後期各種不良健康結果的增加有關。更進一步，經歷的ACE越多，成人後期出現不良健康結果的可能性越大，包括各種精神疾病的表現形式。

當一個孩子經歷心理創傷時，可能會影響到他們的發展階段。兒童在發展上是以自我為中心（egocentric），年齡越小，這種情況越明顯。兒童生活在一個以行動為基礎的世界，周圍發生的事情是他們內心世界的延伸。他們當下的情感反應比思考背景的能力更強大。

他們還沒有發展出退一步看待事情全貌的能力，比如理解父母的爭吵不是他們的錯。這意味著你經歷的壞事在某種程度上會被認為是由自己引起的。這就設置了一個潛意識的藍圖，通常是在語言之外的體驗層面，表現為你感知世界的方式，讓你覺得壞事的發生是因為你自身有什麼問題。

在青春期、年輕成人期乃至年紀更大的時候，這種感覺可能會帶有一種近乎迷信的氛圍，讓你想像自己註定會吸引壞事的發生。這種情況可能導致自責（self-blame）和自我厭惡（self-loathing），以及拼命地想相信自己不是壞事發生的原因。這些情緒彼此碰撞，導致使用各種策略來平息這些可怕的矛盾感，包括使用物質（using substances）、自我傷害（self-harm）、退縮（withdrawal），甚至是「狂妄否認」（manic denial，指的是過度自信的感覺），試圖安撫這些衝突的情緒。

請記住，我並不是在概述一個必然的真理，而是一個至少與現有證據相符的框架，它允許一種哲學立場，從而構建出「令人信服」的敘事，並提供可能有助於解釋和理解的意義。正如「問題成為問題」（the problem becomes the problem）這一原則，我所描述的並非獨一無二，與許多實際的治療模型（therapeutic models）有很多共通之處（例如力量-威脅-意義框架（Power Threat Meaning Framework））。

問題變成了問題

「為什麼」這個問題（例如「為什麼我感覺這樣」或「為什麼我兒子會這樣行為」）通常被認為是我們專業人員必須回答的最重要問題，這樣才能知道如何最好地幫助對方。作為醫療服務的一部分，我們的客戶和轉介者經常假設這是我們首先會做的事情。

然而，在一個醫療化（medicalised）、技術化（technicalised）的模式中，這往往是第一步，並且如果不小心，這會是一個隱蔽的陷阱。過度關注「為什麼」這個問題，會讓一個初期無害的問題延展、加重，最終固化。我們的同情心（sympathy）、同理心（empathy）以及幫助他人的願望可能會無意中使患者承擔起他們原本不需要的包袱。

那麼，我們如何幫助人們超越「為什麼」這個問題，並避免過度追求診斷？除了使用先前討論過的概念化（formulation）來幫助人們將心理創傷與某些痛苦聯繫起來，簡單的解構（deconstruction）常常就能達到效果。你可以這樣解釋：

如我們之前所討論的，作為人類，我們的構造決定了當不好的事情發生時，我們會感到情緒崩潰，並且會感覺很糟糕。這種感覺不適常常發生在不愉快經歷結束後，因為我們的大腦試圖保護我們免於再經歷這些事情。

然而，我們可能會浪費大量的時間和精力試圖準確地找到我們現在感覺不適的根源。我們可能最終會做一些類似於剝洋蔥（peeling a never-ending onion）的行為——每剝去一層，另一層又會隨之而來。這樣的行為不斷重複，因為我們的生活由無數交互影響構成——從我們繼承的基因，到母親懷孕期間的狀況，再到我們出生時父母的狀態，家庭內部正在發生的事情，鄰里環境，學校和朋友等。

我們的生活遠遠不只是這些部分的總和。試圖解開這個拼圖，去弄清每個部分所起的作用，會變得像試圖弄清生命的最終意義（ultimate meaning of life）一樣複雜。然而，無法找到確切的原因，並不意味著你無法做些什麼來緩解痛苦。我們幾乎從來無法確定具體原因，但總能找到一些可能的促成因素。

有一點我可以向你保證：你的大腦沒有任何問題。

我得出的結論是，過度關注「為什麼」這個問題可能會讓我們陷入一個陷阱，這個陷阱是現有的心理健康意識形態（mental health ideology）所打開的，當你走進這個門時，它會把你吞噬。這會加劇我們試圖應對情緒強度時所陷入的強化循環，這種情緒強度被認為是某種錯誤的跡象。心理健康體系（mental health system）的技術模式，會讓我們與自己的資源脫節，使我們無法理解自己經歷中的人性，並將我們困在一種哲學中，使我們成為長期病患。

許多影響幫助我理解這些強化循環是如何發展的，並幫助我看清臨床實踐如何無意間複製並加劇這一點。這些見解也幫助我開發了一種替代方法，可能有助於一些人擺脫這些循環。

其中一個影響來自早期的家庭治療（family therapy）先驅。他們開始研究家庭關係中的模式，並考慮家庭問題是否來自於家庭成員如何反應，而不是問題本身。

或許，他們認為，問題並不是問題，而是家庭成員試圖解決問題的方式出了問題。或許他們的解決方式無意中加劇了問題的存在。這種臨床關注點的轉變，從關注「為什麼」或立即的問題，轉向幫助家庭改變他們的反應模式，代表了治療目標的一個重大變革。

另一個影響來自敘事療法（narrative therapy）方法。敘事和解決導向模型認為，我們並非揭示了我們經歷中的本質真理，而是通過我們用來理解情況的故事創造了它們的版本。這意味著我們社會建構（socially construct）了我們所相信的東西。

我們的社會建構故事從哪裡來？它們來自我們生活中接觸到的眾多故事。我們對自己的故事理解受到他人對我們說的話（例如我們的父母）以及他們如何不斷地對我們表達意見的影響，同時也受到了我們對這些話的主觀解釋的影響。此外，我們還會受到更廣泛的社會故事的影響（例如來自媒體的故事）。

當我們遇到問題時，轉向這些來源來理解自己，並設想如何擺脫困境，並不令人驚訝。通常，我們周圍的文化和個人故事提供了許多但非無限的解釋路徑。許多人會轉向醫療化模式（medicalised model），想知道這是否意味著自己患上某種疾病，或許是經過谷歌教授（Professor Google）的查詢後得出的結論。

敘事和解決導向模型意識到這些文化故事是如何跳過權力問題（issues of power），並在其中嵌入了各種文化建構和懷疑，從而強化了如階級、性別、種族和性取向等的文化刻板印象。

然而，敘事方法也認識到臨床空間本身也是一種文化建構的產物。它理解到醫療模型故事（medical model stories）如何鼓勵「問題飽和」的故事版本的加厚。我們作為從業者，很容易無意中附和這種框架，並加深患者有某種疾病需要專家識別和治療的信念。

每一種情境都有不止一種描述方式。對我們所處的文化故事和臨床空間的意識，讓從業者能夠注意到其他不太顯而易見的故事版本，尤其當「問題飽和」的故事占據主導時。通過敘事意識來實踐，讓我能夠注意到患者及其家屬的資源、優勢、獨特的洞察力和現有的韌性。這讓我記得，痛苦的故事同時也是生存的故事。我們可以作為痛苦的見證者，同時也可以作為生存技巧和能力的記錄者。

聽聲音運動（hearing voices movement）是我的另一個重要影響來源。我從那些經歷過精神病現象（psychotic experiences）並恢復或保持良好功能的人們身上學到了很多。他們幫助我理解，即使是我們認為是精神病的現象，也可能有其重要的個人意義，這些意義不一定馬上顯現，但對個人來說可能非常有價值，而不僅僅是症狀。他們的工作幫助我理解，治療的目標不應該是消除這些聲音（主流模式只將其視為症狀），而是幫助個人理解並適應這些聲音。

人類學研究（anthropological work）也強化了這一觀點。例如，在一篇有趣的研究中，研究人員描述了不同地區人們對於聽到聲音的不同體驗。在這項研究中，來自美國的受試者普遍將他們聽到的聲音（或精神病學家所稱的聽覺幻覺 auditory hallucinations——即聽到不存在的聲音）視為危險的、不受歡迎的，並試圖盡力擺脫。而在發展中國家的受試者中，他們的聲音體驗更為多樣化。美國受試者更傾向於使用診斷標籤，並報告暴力命令的存在，而來自印度和加納的受試者更傾向於報告與這些聲音之間的豐富關係，且較少將這些聲音描述為精神崩潰的跡象。

在這個研究樣本中的發展中國家（developing countries），參與者對於聲音的體驗更加多樣化。相比之下，美國的參與者更有可能使用診斷標籤（diagnostic labels）並報告暴力命令，而來自印度（India）和加納（Ghana）的參與者更有可能報告與聲音之間豐富的關係，並且不太可能將這些聲音描述為精神崩潰（violated mind）的徵兆。加納和印度的樣本在日常生活中的功能表現也遠好於美國的樣本。

隨著我對於那些經歷聲音和其他被認為是精神病現象（psychotic phenomena）的人越來越有信心，我開始理解，幫助他們將聲音置於上下文中，並改變他們與這些聲音（或其他精神病現象）之間的關係，會帶來更好的結果。與其將它們視為某種不應該存在且需要害怕的事物，我們可以幫助個人找到方法去感到惱怒而不是害怕，甚至與它們進行有益的對話。

幾乎所有我遇到的經歷精神病現象（psychotic phenomena）的人，無論是聽到聲音還是其他現象，都經歷過我在本章早些時候提到的童年不良經歷（ACEs, Adverse Childhood Experiences）。我學會了向有這種經歷的人解釋，當情緒壓倒我們時，每個人都有其獨特的應對方式。通常當我們經歷這些情緒時，我們處於生存模式（survival mode）。隨後，我們的大腦會以自己獨特的方式來防止我們再次受到傷害。

這可以以各種不同的方式表現出來，因為我們每個人的大腦線路（wired）都不一樣。有些人經常頭痛，有些人無法停止說話，有些人發現自己開始迴避他人，有些人開始使用物質來壓抑情感，而有些人則開始聽到聲音告訴他們不要信任他人。

依照聽聲音運動（hearing voices practice）的做法，我試圖幫助這些人「人性化」（humanise）每一個聲音。我會問他們關於這些聲音的特徵，例如它們是男性還是女性、他們想像中多大年齡、這些聲音的情緒如何、聲音的類型是什麼、是否讓他們想起了誰，等等。我還會問他們對這些聲音的感覺，以及他們希望改變什麼。

由於我們所處的文化普遍害怕聽到聲音，並將其視為最危險和最嚴重的精神疾病（mental illnesses）的症狀，因此很多人因為這樣的經歷而感到害怕，不願意告訴任何人，並希望能夠有方法消除這些聲音。我解釋說，聲音可能來自我們的潛意識（unconscious），代表我們試圖壓抑的某些部分。它們是真實的，並且具有意義。大部分的工作涉及幫助他們改變與這些聲音的關係，使他們不再感到害怕或被控制。

當我與18歲以下的青少年工作時，通常會有至少一位家庭成員一同參與（當然，除非他們有很好的理由不想讓家人參與）。這些對話涉及一位能夠幫助建立聯繫、找到新意義，並支持這項改變聲音關係的工作的家庭成員。當一個人感覺不再被聲音控制和折磨時，他們對聲音的痛苦感受會減少，最終這些聲音也會逐漸失去其力量，變得更加多樣化且不再具侵略性。

另一個對我有影響的因素是我在年輕時期於伊拉克（Iraq）成長。許多伊斯蘭文化（Islamic cultures）中對於命運（fate）的信念非常強大。儘管我不是宗教信徒，但某些價值觀和做法對我產生了長期的影響。我經常會有這種感覺，即便我不理解某些事情為什麼會這樣發生，但這背後有更高的理由或目的，超出我的理解範疇。

對於許多伊斯蘭文化來說，命運是由上帝（god）預先寫好的，它有我們無法理解的意義。儘管我不持有這種信念，但這種感覺幫助我度過了困難時期，因為在我內心深處，我相信這些事情是註定要發生的，最終會得到解決。

這並不是一種習得無助（learned helplessness）式的「我無法改變任何事情，只能接受事情總是糟糕透頂」，而是一種更加樂觀的「我必須相信壞事也有其意義」。對命運深層結構的信仰，使那些文化中的人們在面對逆境和痛苦時擁有更大的韌性（resilience）。這使人們能夠接受痛苦、悲劇和苦難，而不將其放大為個人疾病、功能失調和絕望的故事。

另一個幫助我理解我們與問題之間的關係如何深刻影響問題表現的因素，是我對失眠（insomnia）的理解。我以前經常失眠，並為此苦惱。直到有一天，我的妻子說：「你確實喜歡為睡眠問題大驚小怪。」

這只是一句隨口的話。我想這句話一定在我腦中揮之不去，因為我記得幾天後我經歷了一種情感上的頓悟（emotional epiphany）（我不知道該怎麼描述這種感覺）。我在超越語言和理性的層面上理解了，自己為什麼會因為失眠而掙扎，正是因為我在與失眠抗爭。我明白了，失眠會引發更多的失眠，想要中斷這個過程，我必須停止將它看得太過嚴重，並且不再試圖為它尋找解決方案。

讓我來解釋。失眠一開始是因為我感到壓力大、心情不好，並且有很多事情在腦中盤旋，以至於有時候我難以入睡，或者在半夜醒來，腦袋開始思索那些困擾我的事情，然後無法再入睡。

過了一段時間，是我無法入睡的這個事實讓我保持清醒。我開始擔心是否會再次失眠。我可能會看著時鐘，心想又過了一個小時我還沒睡著，但我再過四個小時就得起床上班了。如果我醒來時發現時間是凌晨三點，我會想這是不是就是今晚的結束。即使我對主流媒體非常懷疑，但現在我當然會注意到各種關於我們需要多少睡眠以及缺乏睡眠會導致各種問題的報導和文章。

於是我開始尋找解決方案，因為現在失眠已經成為一個影響我日常生活的問題。我閱讀有關處理失眠的文章，改變了一些生活方式，下載應用程序，改變我的就寢習慣等等。有些改變帶來了改善（這可能只是巧合），但過了一段時間，失眠又回來了。

我對失眠的關係——換句話說，我對失眠的感受——開始向無望轉變。我覺得我有一個無法解決的問題。它開始佔據越來越多的心理空間。

我妻子的評論和隨後的情感頓悟打破了我對失眠的催眠依附（hypnotic attachment）。失眠不值得成為需要解決的問題。我們作為人類相當有韌性。問問任何有嬰兒或小孩的父母，我們即使睡眠很少，仍然能有效運作。

現在我能夠看到，失眠是一個麻煩，但不過是一個普通的經歷。我曾將失眠歸入「一個問題」的範疇，然後將其提升為「一個影響我生活其他方面的問題」，接著進一步視為「一個需要解決的問題」。我認為，為了改善我的生活，我必須消除這個問題。我必須擺脫它。它不再是一個普通且可以理解的經歷——現在它已經是一個需要治療的症狀。

為了改善我的健康狀況，我必須停止將失眠視為需要解決的問題。我必須改變我與失眠的關係和感受。失眠只是對某種情況的可理解反應，它屬於普通範疇。我不需要為它制定策略。尋找解決方案越多，我越加強了失眠是一個問題的信念。而這些解決方案越無法持續，我就越陷入專注於問題的困境，隨著對生活能否變好的希望逐漸消失。

結果，事情就這麼簡單。一旦我停止將失眠視為異常或不可理解的東西，它就不再引發更多的失眠。現在我有時還是會因為某些原因睡不好，但其他夜晚睡得很好。我不再看時鐘了。如果我睡不著，那就睡不著。我不會因為睡了一個好覺而欣喜若狂，也不會因為一夜失眠而沮喪。間歇性的失眠只是一部分生活，我猜對大多數人來說，這也偶爾會發生。

這些各種影響教會了我一些事情。首先，很多被我們視為心理健康問題（mental health problems）並分類的問題，最初是可理解的或普通的反應，通常是對心理創傷（psychological injuries）的反應。其次，我們都受到有關應該如何生活的文化故事的高度影響。心理健康意識（mental health awareness）的普及，使得人們對我們普通且可理解的情緒反應變得懷疑，並將其視為潛在的疾病、障礙、失調（dysregulation）或功能失常。

第三，一旦我們開始走上「我的情緒或行為出了問題」的道路，我們便有可能進入愛麗絲夢遊仙境式的兔子洞（Alice in Wonderland rabbit hole），在那裡，問題變成了問題。焦慮變得令人焦慮，沮喪使人更加沮喪。我們進入了鏡子迷宮（hall of mirrors），在那裡我們的問題與普通現實脫離，反而直視著我們，嘲弄我們試圖忽視它們的努力。

我們發展出一種對生活某些方面的對抗性關係，尤其是對我們的情緒生活，將其視為帶有疾病的特質，加重了我們的痛苦，並從這種經歷中剝奪了意義，除了視其為一種需要解決或消除的潛在醫學或心理異常（medical or psychological abnormality）。

第四，我們進入了麥當勞式醫療化市場（McDonaldised medicalisation market），在那裡提供了各種品牌（診斷）和品牌產品（藥物和療法）。一旦被品牌消費所吸納，我們對情緒生活的異化（alienation）和對抗性進一步加劇。普通且可理解的情緒反應，成為無意義的症狀或一組需要治療的症狀。

你現在進入了異化領域（territory of the alienated）的危險境地。你被引導去對抗、控制、壓抑、消除你情緒生活的某些方面。如果提供的解決方案無效或只提供暫時的緩解，你的問題及對其的感受將佔據更多的心理空間。

如果是這樣，你已經進入了第五階段：進入慢性病患（chronic patient）的世界，等待合適的專家、品牌、藥物或療法來平息那不斷復發的「障礙」。最初的問題早已不復存在，問題已經變成了問題。

這種理解讓我更加清楚地認識到服務如何會無意中讓你的心理健康變得更糟。我開始理解為什麼我們的結果如此差，以及為什麼心理健康「障礙」的殘疾人口隨著我們提供的治療數量急劇增加。心理健康服務似乎對你的心理健康往往有害。

《瘋狂的醫療》，第8章：治療陷阱以及如何擺脫它們 (第二部分)
作者：Sami Timimi, MD – 2021年1月18日

使用藥物治療

你可能已經注意到，我並不是精神科藥物（也稱為精神藥物，psychotropic medication）的忠實擁護者。幾十年來，醫生們在未能充分了解藥物局限的情況下使用它們。結果，它們往往被使用得過久、劑量過高，且應用於太多患者。

我們受訓的方式，使我們醫生較為隨意地使用這些藥物，但並沒有接受過如何在病患生活的更廣泛背景下看待藥物使用的訓練——也沒有受過如何幫助病患停用藥物的訓練。

此外，我們也隸屬於一些系統，這些系統鼓勵我們感覺自己應該要提供病人一些具體的東西（如處方藥）。再者，我們的病患身處一個讓他們以為精神痛苦毫無意義、可以用“麥當勞式”（McDonaldised）療法消除的文化中。這種供需特徵導致了精神藥物的過度使用，而這是導致長期精神病患者結局糟糕及壽命縮短的最大原因之一。

這並不意味著藥物對某些人在某些時候不能起作用，特別是在用於短期干預時。雖然我大部分的藥物相關實踐涉及幫助病人減少或完全停用其他醫生原本開出的精神藥物，但也有一些情況下我會開出處方。這可能是為了維持治療聯盟，應病人及/或其家屬的合理壓力，或因為我建議這樣做。

以下是我在處理這些精神科藥物時心裡會記住的一些背景：

1. 精神科診斷並不是真正的診斷——它們只是貧乏的描述，並不能解釋問題。
2. 同樣地，精神藥物也沒有針對特定疾病的效果——沒有什麼“抗憂鬱劑”、“抗精神病藥”或“情緒穩定劑”之類的東西。
3. 精神藥物就像酒精或街頭毒品一樣，會刺激或抑制某些神經傳遞物質，從而對我們的精神狀態產生一般性的影響。
4. 它們造成化學變化/失衡，而不是解決任何化學失衡。
5. 這些藥物所產生的改變精神狀態的效果，在短期內可能幫助個人應對某種情況或改善情境。
6. 幾乎沒有證據表明任何精神藥物能導致長期的持續改善。
7. 所有精神活性物質若長期使用，皆可能導致耐藥性。用通俗語言來說，這意味著它們都可能上癮，若突然停用，則會引發戒斷症狀。

這些背景幫助我在處理使用精神藥物的病患及其家人時，有更清晰的方向。鑒於大部分藥物的效果都可以被安慰劑所模仿，我們開藥時使用的敘述比藥物本身的化學作用對病患的影響更大。這些處方的細節是我們醫生自己摸索出來的，因為我們並未接受這方面的訓練。

我對精神藥物的主要敘述

我將精神藥物描述為“促進劑”（enablers），它們創造了機會之窗。我會提醒病人，藥物無法做出決定或採取行動，是人們在做這些事情。我解釋精神藥物的運作方式與任何影響我們神經系統化學物質的東西一樣。

它們並未糾正任何化學失衡。沒有人能找到證據證明我們所謂的精神障礙是由化學失衡引起的。就像酒精一樣，精神藥物會讓你感覺有些不同，這在短期內可能會有用。例如，酒精可能幫助你克服與他人交流的羞怯，但大多數人會同意，長期使用酒精來應對這種情況會帶來各種問題。這意味著，當我們利用這種稍微不同的感覺來做出改變時，藥物效果最好。

我會用類比來幫助敘述進行。如果我希望藥物對某個退縮的人產生較激發、提振的效果，我可能會用類似於“這就像一些油，幫助我們的齒輪重新順暢地轉動起來。齒輪是你自己，最終推動改變的是你，而不是藥物”的類比。如果我希望它有較平靜的效果，我可能會說，“我們在醫學中有許多並不直接解決問題的干預措施。例如，將石膏固定在一隻骨折的手臂上並不直接作用於骨頭，它只是幫助骨頭保持靜止，讓身體自然癒合骨頭。”

這些概念化藥物作用的方式幫助病人準備好以積極的方式參與治癒過程，並為他們提供理解為何只需短期服藥（如6至12個月）並逐步停藥的基礎。

一旦病人同意這種框架，你可以用一個簡單的視覺化工具來幫助他們發展這種主動性。這被稱為“奇蹟問題”（miracle question）。當我們被問題壓得喘不過氣時，我們往往會集中注意力在問題如何主導並使我們的生活更糟糕。我們理所當然地認為，要讓生活變好，我們必須擺脫或消除這個問題。

不幸的是，多數治療方法依賴這種對特定診斷進行特定治療的信念，強化了這種觀念。“奇蹟問題”則幫助你想像，如果問題不再主導時，你希望看到什麼發生。它將你的努力從擺脫問題轉向你所期待的東西。

因此，作為引入病人主動性的方式，我可能會這樣問：“假設我有完美的處方藥，只需在今晚睡前服用一次，它的效果如此神奇，以至於你睡著時藥效便發揮了作用，到早晨時，奇蹟發生了，你所希望的改變已經發生。由於奇蹟是在你睡覺時發生的，你並不知道改變已經發生。你可能會注意到什麼不同的地方呢？其他人可能會注意到什麼？你可能會做什麼不同的事情呢？”

你可以引導病人想像他們的一天，仔細幫助他們從沒有負面影響和籠統描述，轉向具體行為的出現。例如，“你會感到更開心。我明白了，那麼如果你感到開心，我會看到你做什麼呢？”以及“如果你不再發脾氣，你會做什麼代替？”如此引導病人開始視覺化他們所期望的未來。

這應該會給你一份他們想像中自己會做的不同行為清單。接下來你可以幫助他們引入另一個概念：當我們想擺脫問題時，常常會試圖做得太多太快。我們有時會在早上醒來對自己說：“對，今天我要做這個、做那個、不再消沉，新開始，我必須改變。”

我們堅持了一段時間，但幾小時或隔天就崩潰了。這只會強化我們對問題的感覺，認為它對我們來說太強大，我們無法打敗它或超越它。無望感因此滋生，並加劇我們的失敗感。

最好專注於小的改變，這些改變是具體的且易於察覺的。你可以讓病人從他們的奇蹟清單中選擇一個行為，作為他們想要專注於在藥物幫助下，進行小、小到幾乎察覺不到的改變的起點。

我還會注意他們在感覺不佳時仍然能夠做到的任何例子，例如：“即便你感覺如此糟糕，你是如何仍然能送孩子去上學的呢？這就是我們所說的韌性，儘管感覺糟糕，但你仍然能夠正常運作。你顯然是一個有韌性的人。”

此外，你也可以讓他們的目標是簡單地注意到差異，而不是具體行為。例如，“我希望你做個記錄，無論是心裡的還是書面的，記下任何一個時刻，不管多麼短暫或微小，那個時刻你感覺好了一點，情況有什麼不同，或者你做了什麼你很久沒做過的事情。不管是什麼，記下來，因為下次見面時我會問你這個問題。”

這是另一種幫助病人開始注意到存在的東西，而不是不存在的東西的方法。

幫助病人思考他們的社會支持網絡也很有幫助。支持性關係對於康復至關重要。簡單地詢問有誰可以支持他們以及如何支持。例如，“誰知道你在經歷什麼？你希望誰知道你的處境？他們中有多少人願意來參加一兩次我們的會面？”等等。

在後續的會面中，我試圖幫助病人認識到他們和支持者是改變的主動者。我尋找他們提供的例子，這些例子表明某些事情有所不同，無論他們是否報告任何目標變化，也無論他們是否注意到任何差異。

如果你仔細傾聽，通常會發現一些可以注意到的不同。我永遠不會接受藥物是變化推動者的推論。我會提醒病人，藥物不能思考，也無法做決定。

我可能會問他們類似這樣的問題：“藥物幫助你重新連接的自身品質是什麼？”然後我們可以花時間討論這種品質（例如，決心、勇氣、耐心、善良等）如何重新焕發生機，以及如何在接下來的幾周繼續發展。這有助於病人重新連接他們的內在資源，這些韌性一直存在，只是有些沉睡而已。

逐步停用精神科藥物

請不要突然停止任何精神科藥物的使用——這是危險的，可能威脅生命。

遺憾的是，由於醫生對停用精神科藥物的培訓和了解非常有限，所以很難獲得良好的專業建議。我的方法來源於臨床經驗、學術資料，以及傾聽那些在停用精神科藥物時遇到問題的人的經驗。

在逐步停用任何精神科藥物（psychiatric medication）時，請記住，可能會出現某些戒斷症狀。這是因為精神藥物作用於腦細胞的神經末梢，其作用是增加或減少涉及將信號從一個腦細胞傳遞到另一個腦細胞的某些化學物質（神經遞質，neurotransmitter）的數量。

隨著時間的推移，由於神經遞質水平的改變，腦細胞會開始調整自己以適應這些新的神經遞質水平。例如，如果一種藥物導致神經遞質水平增加，那麼隨著時間的推移，接收這些神經遞質的腦細胞會開始減少它擁有的接收器數量，以應對這種化學物質的增多。

這就是為什麼對於許多人來說，精神藥物的心理效果隨著時間的推移而逐漸減弱，通常導致藥物劑量逐漸增加。這也意味著突然停藥，進行所謂的“冷火雞戒斷法”（cold turkey），是不推薦的。

我的一般經驗法則是，如果你已經服用了精神藥物超過幾個月，那麼應該在幾個月內逐步減少劑量，逐步停藥。服用藥物的時間越長，戒斷的時間可能需要越長。

記住，戒斷症狀很容易與原來的問題混淆，典型的戒斷症狀包括焦慮、煩躁不安、坐立不安、困惑和睡眠困難，有時還包括身體症狀，如感覺像患了流感、肌肉疼痛和顫抖、疲勞，以及通常被稱為“腦震盪”或“腦電擊”（brain shakes 或 brain zaps）的症狀。

然而，明顯的戒斷症狀有時會隨機出現，表現為突然的嚴重波動，而患者在此之前可能感覺相對良好。

精神藥物生還者（survivors of psychiatric medication）往往是這方面最好的智慧來源。以下是我認為有幫助且信息豐富的三個線上資源：

1. 內在指南針計劃（The Withdrawal project）的一部分
2. 抗抑鬱藥生還者（Surviving Antidepressants）
3. 瘋狂美國（Mad in America）戒斷資源

此外，也有一些幫助停藥的書籍，例如著名研究員彼得·戈茨切（Peter Gøtzsche）於2020年出版的《精神健康生存套件與精神科藥物的戒斷》（Mental Health Survival Kit and Withdrawal from Psychiatric Drugs）。

以下是一些可能有幫助的建議：

1. 公開討論。為戒斷方案的靈活性做好準備。
2. 盡可能與專業人士合作，最好是（但不一定非得是）了解戒斷現象的醫生，幫助你認識和管理戒斷症狀以及可能的藥物相互作用。
3. 讓信任並支持你的人參與討論與決策。告訴他們你正在做什麼，並了解他們可能如何支持你，這對於戒斷過程至關重要。
4. 服用少於兩個月的精神藥物，可能可以在幾週內相對快速地戒斷，但即便只服用了幾週，某些人仍可能出現戒斷症狀。
5. 減少戒斷症狀的通則是少量（小幅度減少）和緩慢（延長時間）。
6. 如果服用了超過幾個月的精神藥物，則應制定一個仔細的分階段戒斷計劃，可能持續數月，甚至數年。服用時間越長，戒斷階段可能需要越長。如果在減藥後出現任何戒斷症狀，則可能需要恢復到之前的劑量，並在稍後再嘗試減量。通常每次減藥以10%的劑量減少為宜，儘管在較高劑量時可以進行較大的減量，而在較低劑量時可能需要較小的減量。
7. 減藥的基本原則是只有在戒斷症狀穩定後，才進行下一次劑量減少。
8. 長半衰期（half-life 藥物，如幾天，你可以在網上查詢藥物的半衰期）藥物往往比短半衰期藥物引起的戒斷症狀更少。
9. 當處理所謂的“多藥療法”（polypharmacy）時，即病人同時服用多種精神藥物，應將更多鎮靜作用的藥物或為其他藥物副作用開出的藥物留到戒斷計劃的最後。
10. 由於精神藥物對腦細胞受體的作用，你在減少較低劑量時更有可能出現戒斷症狀。如果在最低劑量時出現戒斷症狀，應嘗試以每次約10%的劑量減少，這可能需要非常小的劑量，這意味著可能需要切割藥片，或打開膠囊，並使用精密的秤來稱量劑量，儘管如果有液體製劑可用，這將使這些微小的步驟更容易實現。
11. 避免重大轉變或生活事件，並在生活狀況相對穩定時進行戒斷。
12. 注意反安慰劑效應（nocebo effect），這是安慰劑效應的反面——即患者預期會發生不好的事情，因此尋找證據來確認不好的事情正在發生。記住，藥物沒有主動性，它們不會思考或做決定。
13. 注意其他心理效應。隨著患者停用精神藥物，他們將以一種他們長期以來未曾經歷過的方式感受情緒。這可能令人興奮、可怕，甚至兩者兼具，對患者自己以及周圍的人都是如此。
14. 強烈建議不要在沒有朋友或家人支持的情況下進行戒斷。

參考文獻

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MADTAIWAN:作者在這裡提到精神藥物被賦予「某種魔力」，這其實是一種諷刺性的說法。這裡的「魔力」指的是當代社會對精神藥物過度依賴的現象，許多人（包括患者和專業人士）把精神藥物視為解決心理健康問題的「靈丹妙藥」，認為只要找到合適的藥物，就能有效解決所有的精神健康問題。然而，這種觀點忽視了心理健康問題的複雜性，過度簡化了治療過程。

這種「魔力」也暗示了人們對藥物治療的過高期望，認為藥物本身具有神奇的治療效果，但忽視了個體心理、社會環境、文化背景等因素對心理健康的影響。因此，這是作者批評現代醫療體系過於依賴診斷和藥物治療，而忽視了更加綜合的治療方法。