《瘋狂的醫療》第十章：轉型的必要性
作者：Sami Timimi, MD – 2021年2月15日

編者註：在接下來的幾個月內，Mad in America 將分期連載 Sami Timimi 醫師的書籍《瘋狂的醫療》（Insane Medicine，可在此處購買）。在這一章中，他總結了當前精神健康治療範式面臨的挑戰。所有章節將在此處存檔。

1961年，義大利精神科醫師 Franco Basaglia（弗蘭科·巴薩利亞）開始拒絕將病人綁在戈里齊亞瘋人院的病床上。他反對當時既定的治療方法，開啟了我們至今見證的現代精神健康護理中最大的一場革命。

巴薩利亞對他所觀察到的當時義大利（當時和歐洲大多數地區差別不大）的傳統機構「照護」制度感到極度反感：鎖住的門僅部分成功地壓制住病人的哭泣和尖叫，機構對人類痛苦的應對方式包括肢體約束、緊身衣（straitjackets）、冰敷、綁在床上、隔離室、電痙攣療法（ECT）和胰島素昏迷休克療法，這些方式的目的在於讓病人「安靜」，以便機構運作。

從他在戈里齊亞的這項舉措開始，他在整個義大利展開了廣泛的理論與實踐辯論。雖然當時的主流機構對他和他的盟友進行抨擊，但他發起的運動最終成功說服政治家改變了國家的法律。1978年，一項全國性改革法案通過，該法案規定逐步但徹底關閉並拆除全國的國營精神病院，目標是將所有精神健康護理轉移到社區中。

第180號法（Law 180）是著名的「巴薩利亞法」（Basaglia Law），於1978年5月13日由義大利議會通過。它啟動了義大利精神病院的逐步拆除。精神病改革法在1998年全面實施，標誌著義大利國營精神病院制度的終結。

巴薩利亞所激發的運動通常被稱為「民主精神醫學」（Democratic Psychiatry），它至少在某種程度上影響了許多國家的精神健康法律，社區為基礎的精神健康護理逐漸成為優先服務目標，而非機構護理。

然而，第180號法在全球的精神健康法中仍然是獨一無二的，因為義大利是唯一一個傳統國營精神病院被法律禁止的國家。取而代之的是，精神病病房設立於普通醫院，且床位數量有限。義大利是歐洲每萬人口擁有精神病床位數量最少的國家。該法案對於強制治療有非常嚴格的標準，不將風險作為條件，只允許緊急治療，且最多只能持續14天。

對於這樣的制度無法運作並且不僅會導致精神疾病患者健康下降，還會增加公眾風險的危言聳聽預測被證明是錯誤的。該制度雖然面臨一些問題和挑戰，但也釋放了精神健康工作者的創造力，許多專案隨後在義大利發展起來，將精神健康工作從診所推廣成一種社會活動，涉及與患者家屬及更廣泛的社區聯繫。

我記得幾年前，我的一位同事去義大利特倫托參觀了其中一個專案——「使用者與家屬為專家」（Users and Relatives as Experts，簡稱UFE）。她住在由患者和前患者經營的民宿，並被帶去參觀他們經營的企業和社區精神健康中心。最令她驚訝的是，無論走到哪裡都看不到鎖住的門。對於我們這些在英國精神健康系統中工作的人來說，這是一種非常陌生的經驗。她回憶起與服務使用者一起吃早餐時的交談，感到受歡迎、平靜和安全。她遇到的人和她可能在任何其他情境中遇到的人並無不同，完全沒有西方精神健康服務中常見的「我們和他們」的區別。

義大利是一個獨特的例子，展示了如果精神健康像應該的那樣被政治化，能夠取得的成就。我在書中也曾提到過許多其他類似的例子。像是西拉普蘭的開放對話（Open Dialogue）方法、英國開發的權力-威脅-意義框架（Power Threat Meaning Framework）、服務使用者「倖存者」運動、聽聲網絡（Hearing Voices Networks）、挪威的無藥病房，以及世界各地的反饋知情治療專案（Feedback Informed Treatment projects）。

這些僅是西方世界的例子。我們很少聽說發展中國家中那些以社區為中心的精神健康方法，因為這些舉措甚至不會被認為是「精神健康」相關的，這主要是由於針對非西方世界「他者」的污名和制度化的殖民思想。

這些方法的顯著特點是，它們摒棄了基於診斷和症狀的思維，並擁抱了將個人與其更廣泛的社會和個人背景聯繫起來的理解，並且承認了與專業人士以及患者生活中的重要人之間關係的重要性。

羅伯特·惠特克（Robert Whitaker）是一位屢獲殊榮的美國記者和作家。在其職業生涯初期，他撰寫有關發展中國家精神病學研究的倫理問題，當時他也認為精神疾病是醫學上的，且有藥物可以治療。他最初研究的倫理問題使他對製藥公司在發展中國家進行的以安慰劑為基礎的抗精神病藥研究感到擔憂，因為他們無法在發達國家進行這樣的研究，因為不提供已知有效的「治療」是不道德的。後來，他發現了世界衛生組織國際精神分裂症試點研究（WHO-IPSS）。

WHO-IPSS 於1966年開始，作為一項大規模跨文化合作項目，於九個具有不同社會文化和經濟特徵的國家同時進行：哥倫比亞、捷克斯洛伐克、丹麥、印度、尼日利亞、中國、蘇聯、英國和美國。

研究發現，印度和尼日利亞的精神分裂症患者在2年和5年的隨訪中總體結果顯著更好。

1980年代初啟動了第二項研究，使用了更嚴格的方法，並在同樣多元的社會文化背景下研究首次經歷精神病發作的人（哥倫比亞、捷克斯洛伐克、丹麥、印度、愛爾蘭、日本、尼日利亞、俄羅斯、英國和美國）。研究團隊在開始時及1年和2年後對患者及其關鍵資訊提供者進行了訪談，並在15年後對大部分患者進行了追蹤和評估。

完全臨床緩解在發展中國家地區比發達國家常見兩倍以上。發展中國家的患者在社區中未受損的功能期顯著更長，儘管只有16%的患者持續使用抗精神病藥物（相比之下，發達國家為61%）。

這些研究結果對惠特克來說是一個震驚，這與他之前所相信的一切背道而馳。他開始深入研究有關治療結果，特別是精神病藥物治療的結果。結果令他更加震驚。各種結果，特別是功能水平，隨著社會使用精神病藥物的增加而惡化。然而，我們卻被告知，在發現藥物治療後，精神病學護理發生了一場革命。的確如此，但結果卻從未如此糟糕。惠特克首先在他2001年的著作《瘋狂的美國》（Mad in America）中撰寫了他的發現，隨後在2010年出版的他的代表作《流行病的解剖》（Anatomy of an Epidemic）中深入探討了這些問題。

羅伯特·惠特克（Robert Whitaker）成為了一位卓越的科學家，與許多其他人一起仔細篩選了有關各種精神健康問題的學術文獻。他促成了Mad in America網站的創建（https://www.madinamerica.com），該網站成為了一個平臺，將批評主流做法的各種聲音匯聚在一起，撰寫博客、提供建議、報導最新的研究，並就感興趣的主題提供深入的學術報告和分析。

我知道在英國最近幾年還有很多其他專案。例如，「拋棄病理化」(Drop the Disorder) 已經在全國巡迴舉辦了一日研討會，將各種專業人士、服務使用者和其他有興趣的群體（包括政治家和作家）聚集在一起，強調當前主流精神健康服務中不可避免的正義缺失和糟糕結果。我還是幾個國際批判性組織的成員，包括批判精神病學網絡（Critical Psychiatry Network）、循證精神病學委員會（Council for Evidence Based Psychiatry）、安全支持空間（Safely Held Spaces）以及國際精神病藥物退出研究所（International Institute of Psychiatric Drug Withdrawal），這些組織都致力於推動我們所需的精神健康服務範式轉變。

批判性的服務使用者一直在抗議他們在主流精神病學中的治療方式。例如，聽聲網絡（Hearing Voices Networks）是由聽到聲音的人組成的，這些網絡為學習與聲音共存而非壓制聲音提供支持，這樣的網絡已經在世界各地紛紛建立。現在甚至有了一個被承認的學術領域，稱為「瘋狂研究」（Mad studies）。瘋狂研究是一個關於自我認同為瘋狂、精神疾病、精神病倖存者、消費者、服務使用者和患者的人們的生活經歷、歷史、文化和政治的學術、理論和行動領域。

甚至國際官方機構也開始承認這些變化的跡象。例如，聯合國每個人享有最高可達健康標準權利的特別報告員（United Nations Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of health）戴尼烏斯·普拉斯（Dainius Pūras）呼籲進行一場「革命」以取代現有的生物醫學護理範式，轉而採用更加注重社會正義、人權和倫理的範式，認識到精神痛苦往往是歧視、貧困和不平等的產物。

這些人、項目和組織不會消失。他們創造的勢頭正在聚集。理性、真理和倫理都站在批評者一邊。義大利提醒我們，系統中的激進變革總是可能的，而惠特克提醒我們，有時只需要一個有洞察力和精力充沛的人來啟動一場即將發生的運動。我們不知道何時會達到足夠的臨界質量，但一旦達到，變革就可能迅速發生——一場革命將會展開。

接下來呢？
當前體系的倡導者將對我們所說的感到困惑。他們無法與我們用同樣的語言對話。

如果他們從討論這或那種疾病的治療可用性作為對話的起點，我們已經失去了他們，因為我們告訴他們這些疾病在自然界中並不存在。如果他們辯稱問題在於資源不足，我們也已經失去了他們，因為我們告訴他們，即使投入越來越多的資源到一個有害的範式中，結果只會是更多人承受其害。

他們可能會辯稱，問題在於我們因缺乏治療而過度依賴藥物；但我們已經失去了他們，因為治療方式被擠壓進了同樣失敗的技術方法，並被視為另一種處方形式，“每天早上服用一片藥，並接受12次認知行為療法”（Cognitive Behaviour Therapy，簡稱CBT）。

他們可能會辯稱，問題在於全科醫生太多，工作過度，最終過度開處方抗抑鬱藥；我們已經失去了他們，因為他們像那些自稱的「專家」一樣，否認他們創造了「抗抑鬱藥」（antidepressant）這個概念的責任。

在這個舊範式逐漸消融的過程中，我們必須謹慎，因為在一個範式的消亡和另一個連貫範式的出現之間的混亂「無人區」中，許多人可能會受到傷害。我們必須警惕進一步的新自由主義接管，這將只是催生另一種商業化、麥當勞化的盈利工具。我們還必須警惕政治階層發現新方法來讓醫學和相關職業監控人口。

人性化這個範式應該讓我們所有人認識到各種行為和經歷的普通性和可理解性，這包括痛苦和不受歡迎的經歷。我們生活在一個奇怪的世界裡，我們被告知我們的政治是關於增加我們對多元文化的接受，但在我們個人化和原子化的單位中，我們卻同時自我監控這些多元性，通過將人們劃分為許多反多元的類型來實現。

於是，一種賺錢的同質化文化出現了，個體性既受到鼓勵，又被視為可疑。在比較與競爭的文化中，創業個體主義受到獎勵，而其他類型的人則要被「正常化」。這種分而治之的方法阻止了我們認識到結構性不平等。

當我們減少比較與競爭的價值觀時，我們可以讓自己的情感體驗更有深度和多樣性，讓我們的行為表現不再需要仔細檢查是否有「異常」的跡象。這樣，我們將能夠減少全景監視，對我們情感生活的強烈感受不再感到驚恐。我們將允許我們的孩子以不同的方式成長，享受他們獨特的世界觀，並讓他們以自己的速度和時間做出發現。

改革後的精神健康服務也將改變我們對精神健康的概念，並成為抵禦由心理治療國家施加的暴力的深層預防和保護屏障。事實上，它可能不再被稱為「精神健康」（mental health）。「精神」（mental）這個詞帶有太多的隱含意義，包含一個難以捉摸的建構，難以界定。或許我們只需要「情感健康」服務（emotional wellness）。

在這些情感健康服務中，我們將認識到我們處理的不是「損壞的大腦」，而是首先作為人的人。我們會將他們的經歷歸類為普通的和/或可以理解的反應，這些反應往往是心理傷害的結果。我們會認識到人類的韌性，並理解從事這一領域的專業人士（包括醫生）使用的是治療哲學而不是技術知識來幫助人們。

我們會有政治意識，倡導制定政策，創造更有利於我們所有人的環境，並幫助社會提供意義、社區感和公民責任感。我毫不懷疑，這樣的社會不可能在資本主義的傘下實現。減少不平等，通過更加社會主義的經濟組織，可能是個起點，但這本身是不夠的。必須進行公眾、政治家和專業人士的教育，擺脫精神健康/精神疾病/脆弱性/技術模型的主導地位。

「我們都在一起」，這是新冠疫情封鎖期間經常響起的奇怪短語，這管理著我們當前的日常生活。我們被隔離的單位似乎是對人類在晚期資本主義中原子化狀態的完美諷刺。精神健康意識形態是我們附加上去的瘋狂產物。

我們都在一起，我們將面臨精神健康問題的流行，我們將需要更多的服務來診斷並治療你的問題。問題屬於你個人，僅屬於你。問題在你體內，已經抓住了你，如果你不找專家來解決，它們將從內部吞噬你。你是破碎的、異常的；你是需要治療的人。這個系統會讓你發瘋，然後我告訴你你瘋了，這會讓你更加瘋狂。

這就是系統對你施加的雙重暴力。是時候讓這瘋狂的醫療被徹底揭露並最終消失了。

測驗答案

以下是第1章開頭測驗的正確答案：

總的來說，以下哪一項對常見精神健康問題治療結果的影響最大？
A. 治療師與患者之間的關係質量
B. 治療之外的因素，例如個人的社會環境或對治療的看法
C. 具有針對診斷的治療方法，無論是藥物治療還是心理治療
D. 接受治療的次數

答案是：B. 治療之外的因素，例如個人的社會環境或對治療的看法。

在特定治療因素中，哪一項對結果的影響最大？
A. 具有針對診斷的治療方法，無論是藥物治療還是心理治療
B. 治療師/執業者的專業培訓
C. 治療師/執業者的工作經驗年限
D. 治療師/執業者與患者之間的關係質量

答案是：D. 治療師/執業者與患者之間的關係質量。

根據研究，進入美國社區精神健康中心的人群中，以下百分比的人要麼對治療無反應，要麼在治療過程中狀況惡化：
A. 20-30%
B. 30-40%
C. 60-70%
D. 70-80%

答案是：D. 70-80%。

公共教育計劃推廣「精神疾病如同身體疾病」的理解，是否有助於減少污名化？
A. 正確
B. 錯誤

答案是：B. 錯誤。

在西方國家，使用精神健康治療與因精神健康狀況申請殘疾福利之間的關係是：
A. 精神健康治療的使用增加與殘疾申請的下降有關
B. 精神健康治療的使用增加與殘疾申請的上升有關
C. 兩者之間沒有一致的關聯性

答案是：B. 精神健康治療的使用增加與殘疾申請的上升有關。

在比較不同療法效果的試驗中，認知行為療法（Cognitive Behaviour Therapy，簡稱CBT，最廣泛推廣和推薦的心理治療形式）總體上被發現對治療抑鬱症優於其他心理治療嗎？
A. 正確
B. 錯誤

答案是：B. 錯誤。

精神科診斷是通過適當的醫學科學研究確立的生物學疾病嗎？
A. 正確
B. 錯誤

答案是：B. 錯誤。

自閉症不是一種由大腦和神經系統發育異常引起的已確立的醫學狀況：
A. 正確
B. 錯誤

答案是：A. 正確。

沒有可靠的測試可以確定你是否患有注意力缺陷多動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡稱ADHD）：
A. 正確
B. 錯誤

答案是：A. 正確。

有一種可靠的方法可以區分臨床抑鬱症與普通的悲傷嗎？
A. 正確
B. 錯誤

答案是：B. 錯誤。

11. 根據2015年發表的一項英國全國項目研究，該項目旨在改善參加社區兒童與青少年精神健康服務（Child and Adolescent Mental Health Services，簡稱CAMHS）患者的治療結果，顯示「臨床改善」的百分比為：

A. 16-43%
B. 26-53%
C. 6-36%
D. 36-63%

答案是：C. 6-36%。

12. 根據2018年對完成英國國家衛生服務（NHS）門診心理治療服務的患者重新評估研究，評估為「康復」的百分比為：

A. 33%
B. 9%
C. 6%
D. 53%

答案是：B. 9%。

13. 在2019年對英國1000名年輕人的調查中，以下百分比的年輕人認為自己現在或曾經有精神障礙：

A. 38%
B. 68%
C. 58%
D. 48%

答案是：B. 68%。

14. 根據2019年研究論文，該論文比較了從1960年1月到2017年5月期間對常見兒童精神疾病治療結果的研究，結果顯示在將近六十年的研究中：

A. 1960年代的研究結果與2017年後的研究結果在改善率上是相同的。
B. 在後期的研究中，更多患者康復。
C. 在後期的研究中，較少的患者康復。
D. 沒有顯而易見的時間模式，呈現混合結果。

答案是：C. 在後期的研究中，較少的患者康復。

15. 根據世界衛生組織（World Health Organisation，簡稱WHO）的國際精神分裂症試點研究（International Pilot Study of Schizophrenia），在康復率和功能水平方面，最佳結果出現在：

A. 美國
B. 印度
C. 丹麥
D. 法國

答案是：B. 印度。

16. 臨床抑鬱症是由化學物質「血清素」（serotonin）水平低下引起的，抗抑鬱藥可以糾正這一點：

A. 正確
B. 錯誤

答案是：B. 錯誤。

17. 抗精神病藥（antipsychotics）與大腦大小之間的關係是：

A. 服用較高劑量的抗精神病藥物時間越長，與大腦組織縮小相關。
B. 服用較高劑量的抗精神病藥物時間越長，與大腦組織增加相關。
C. 服用較高劑量的抗精神病藥物時間越長，與精神病所致的大腦組織損失逆轉相關。
D. 服用較高劑量的抗精神病藥物時間越長，與大腦組織大小無關。

答案是：A. 服用較高劑量的抗精神病藥物時間越長，與大腦組織縮小相關。

18. 被歸類為長期重度精神疾病（Severe Mental Illness）的人平均壽命：

A. 比人口平均壽命短5-10年
B. 比人口平均壽命短10-15年
C. 比人口平均壽命短15-25年
D. 比人口平均壽命長5-10年
E. 與人口平均壽命相同

答案是：C. 比人口平均壽命短15-25年。

19. 精神科學（Psychiatric science）未能促進我們對精神痛苦的科學理解，也未能發現任何基於大腦的異常：

A. 正確
B. 錯誤

答案是：A. 正確。

20. 臨床精神病學（Clinical psychiatry）有助於改善精神痛苦的治療結果：

A. 正確
B. 錯誤

答案是：B. 錯誤。

參考文獻

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測驗答案

問題1和2

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問題3

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問題4

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問題5

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問題6

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問題7

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問題8

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問題9

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問題10

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問題11

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問題12

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問題13

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問題14

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問題15

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問題16

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問題17

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問題18

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問題19和20

請閱讀本書。