經過 羅伯特·惠特克-2018 年 3 月 11 日
我2 月下旬，英國和其他地方的報紙宣布，發表在《柳葉刀》雜誌上的一項新薈萃分析一勞永逸地證明了“抗抑鬱藥有效”。該論文的主要作者 Andrea Cipriani 和英國皇家精神病學院的其他精神病學家宣布，這是一項權威性研究，關於藥物的任何爭論現在都結束了。這導致至少有幾家報紙從 25 年前的百憂解頭條中抹去，並宣稱“快樂藥丸”又來了。

Joanna Moncrieff和其他人對這項研究進行了詳細的批評。他們最重要的一點是，這項薈萃分析依賴於一種結果衡量標準，該衡量標準誇大了藥物的感知功效。否則，這項研究提供的新東西很少。先前對抗抑鬱藥文獻的薈萃分析發現，它們在短期內的影響範圍從小到中等，這些結果主要來自行業資助的試驗，而 Cipriani 的研究在仔細分析後發現了同樣的事情。

不幸的是，將留在公眾心中的是“抗抑鬱藥起作用”的原聲片段，而不是批評。這就是問題所在：公眾需要了解與 抗抑鬱藥是否“有效”這一問題相關的多種證據。精神病學依賴於特定的證據——在精心挑選的一組患者中進行的隨機對照試驗——來支持其“抗抑鬱藥起作用”的信息。但是，回顧一下關於它們在現實世界患者中有效性的證據，無論是短期還是長期，都會講述一個不同的故事，而這恰恰是與患者最密切相關的證據。

就個人而言，我認為這個問題——抗抑鬱藥是否有效——是構建這場辯論的糟糕方式。有些人對抗抑鬱藥反應良好，有些人對藥物反應良好，而其他人則惡化。此外，與自然恢復率相比，這種結果範圍發生了，自然恢復率也需要充實。因此，挑戰在於以最能闡明個體患者的風險與收益方程的方式審查證據。這是知情同意所必需的，這是倫理醫學實踐的基礎。

審查分為以下三個部分：

• RCT 中抗抑鬱藥在短期內有效的證據，這是精神病學依賴於聲稱藥物“有效”的證據。
• 抗抑鬱藥在“現實世界”患者中的短期有效性的證據。
• 關於它們在現實世界患者中長期有效性的證據。

對研究文獻的這種更廣泛的審查確實導致了社會的一個二分法問題。抗抑鬱藥，就像現在開的處方一樣，對社會“有效”嗎？它們是否產生公共健康益處？

RCT中抗抑鬱藥的療效

正如 Moncrieff 在她的評論中指出的那樣，對評估抗抑鬱藥短期療效的 RCT 的薈萃分析可能會對藥物產生偏見，僅僅是因為 RCT 充滿了問題。大多數研究是由行業資助的；調查員偏見令人擔憂；安慰劑組由突然停藥的患者組成，這根本不是真正的安慰劑組；負面結果未公佈；這些研究是在一小部分預計對藥物反應最好的患者中進行的。RCT 文獻的所有這些缺點都偏向於抗抑鬱藥。

即便如此，從隨機對照試驗中得出的抗抑鬱療效證據充其量只是一種適度的證據。

症狀減輕分數

Irving Kirsch 和他的合作者在他們對行業資助的 RCT 的薈萃分析中報告說，在漢密爾頓抑鬱量表 (HAM-D) 上，服藥組和安慰劑組在症狀減輕方面的差異不到兩分。英國國家臨床卓越研究所表示，該量表至少需要有 3 分的差異才能具有臨床相關性，Kirsch 發現只有部分患者，即嚴重抑鬱的患者，SSRIs符合這個標準。

Kirsch 和其他人根據症狀評分計算出抗抑鬱藥的“效果大小”約為 0.30。如下圖所示，這意味著藥物治療和安慰劑患者的結果分佈有 88% 的重疊。

考慮到這些試驗中的安慰劑反應率，0.30 的效應量產生的 NNT（需要治療的數量）為 8。這意味著與安慰劑相比，您需要治療 8 人才能產生額外的人從治療中受益.

因此，這種症狀減輕數據的風險收益方程可以這樣總結：暴露於藥物治療的不良反應是否值得 12% 的機會獲得更好的結果？或者換一種說法：12% 的患者將從治療中受益，而其餘 88% 的患者將遭受治療的副作用，除了安慰劑之外沒有任何額外的治療益處。這些是考慮服用抗抑鬱藥的人可能想知道的機率。

響應率（八週時）

在他們的《柳葉刀》研究中，Cipriani 及其同事依靠“反應率”來評估抗抑鬱藥的功效。反應定義為症狀減少 50%。然後研究人員計算了兩組反應率的“優勢比”，這表明了相對療效。與第二組患者相比，一組患者成為反應者的可能性有多大？Cipriani 報告說，在每種情況下，“優勢比”都有利於抗抑鬱藥而不是安慰劑，“ORs”範圍為 1.37（最不有效的抗抑鬱藥）和 2.13（最有效的抗抑鬱藥）。

Kirsch 和 Moncrieff 以及其他人指出，使用反應率作為衡量標準會誇大藥物的感知功效，原因很容易理解。HAM-D 症狀減少 52% 的患者將被歸類為有反應者，而症狀減少 48% 的患者將被歸類為無反應者，即使在 HAM-D 上沒有真正的區別兩者之間的改進。因此，藥物組和安慰劑組之間 HAM-D 評分的微小差異可能會顯著增加一個人對藥物治療“反應”的可能性。

不幸的是，Cipriani 及其同事沒有報告用於計算優勢比的響應率，而這正是公眾想知道的信息。25% 的人對抗抑鬱藥有“反應”嗎？百分之五十？百分之七十五？僅從優勢比無法回答此類問題。因此，被吹捧為證明“抗抑鬱藥有效”的研究未能提供任何關於人們對藥物“有反應”的百分比的任何信息。

然而，其他抗抑鬱藥隨機對照試驗的薈萃分析報告稱，安慰劑組的平均安慰劑反應率約為 37%，抗抑鬱藥組為 60%，這與 Cipriani 公佈的總體優勢比相符。就服用抗抑鬱藥的風險和益處而言，這個結果可以這樣解釋：

• 37% 的患者會在沒有治療的情況下做出反應，因此治療會使他們暴露於抗抑鬱藥的副作用，而沒有任何額外的好處。因此，總的來說，他們可以說受到了治療的傷害。
• 40% 的患者對治療無反應，但仍會暴露於抗抑鬱藥的副作用。總的來說，他們也可以說受到了治療的傷害。
• 23% 的患者將對治療產生反應，否則將是無反應的。這是可以說得到了治療幫助的群體。

總之，在根據反應率評估風險與收益方面，77% 的患者將暴露於藥物的不良反應，而不會獲得額外的治療益處。只有 23% 的人會體驗到他們原本不會有的治療性“反應”。這產生了 4 的 NNT，雖然這是基於症狀評分計算的 NNT 的兩倍，但它仍然使四分之三的患者經歷抗抑鬱藥的副作用，除了安慰劑之外沒有任何好處。

這兩種評估 RCT 療效的方法——症狀減少和反應率——都提供了證據，從統計學的角度來看，“抗抑鬱藥有效”。但很容易看出，在評估個體患者的風險與收益方面，它們並沒有提供這樣的確定性。

“真實世界”患者的短期療效

正如 Cipriani 及其同事所指出的，行業資助的 RCTS 是在一組精選的抑鬱症患者中進行的——這些患者沒有合併症或自殺念頭。本質上，製藥公司使用資格標準來選擇最有可能對藥物反應良好的群體。現實世界中只有大約 10% 到 30% 的抑鬱症患者符合這些標準。

考慮到這一點，德克薩斯大學西南分校的著名精神病學家約翰·拉什在 2004 年對118 名真實世界的患者進行了一項抗抑鬱藥有效性研究。有效性描述了現實世界環境中的結果，而不是在 RCT 中測量的藥物“功效”，因此這是與患者最相關的結果數據。

在拉什的研究中，在門診就診的患者得到了最好的臨床護理。然而，只有 19% 的人在三個月內對治療有反應，這是隨機對照試驗中記錄的反應率的三分之一。

Rush 還是 NIMH STAR*D 研究的首席研究員。這被譽為有史以來規模最大的抗抑鬱藥研究，它也旨在評估抗抑鬱藥在現實世界患者中的有效性，其中大多數患者只是輕度至中度疾病。此外，該研究的設計可以預期在 RCT 中產生比平常更高的反應率。對第一輪治療沒有反應的患者可以進行第二輪不同的抗抑鬱藥治療，依此類推，經過四個療程。這個想法是最終會找到一種有效的治療方法，患者有多次機會註冊 HAM-D 評分為 7 或以下。然而，即使採用這種設計，4041 名患者中也只有 38% 達到了這種改善水平。

Rush 報告的這些現實世界的響應率提出了一個明顯的問題：它們在短期內是否優於“自然恢復”率？我不確定研究文獻中對這個問題有很好的答案，但從這兩項研究中可以得出的結論是，缺乏證據表明抗抑鬱藥對大多數現實世界的患者有效，即使超過短期。它們僅在少數患者中“起作用”，並且可能在 6 至 12 週結束時，它們對自然恢復率沒有任何好處。

在真實世界患者中的長期有效性

緩解率

抑鬱症患者的目標是康復並保持健康。在研究方面，患者希望體驗“持續緩解”。

在 Rush 對 118 名真實世界患者的研究中，13% 的患者在年底出現緩解，但只有 5% 的患者在年內“持續緩解”。拉什承認，他的研究結果“顯示出非常低的反應率和緩解率”。

STAR*D 試驗中記錄的保持健康率甚至更差。一年結束時，4041 名患者中只有 108 名 (3%) 緩解並保持良好狀態並在試驗中。所有其他人要么未能緩解，要么復發，要么退出研究。

明尼蘇達州一份關於 2010 年至 2013 年接受抑鬱症治療的 260,000 名患者的真實世界結果的報告發現，緩解率同樣低。每年年底，只有約 5% 的患者處於緩解期。另外 10% 左右的人仍被認為是抗抑鬱治療的反應者。剩下的 85% 被歸類為慢性抑鬱症。

2006 年，布朗大學的精神病學家 Michael Posternak 研究了未服藥患者的一年緩解率。為了進行他的研究，他確定了 84 名參加 NIMH 研究的患者，這些患者在從最初的抑鬱症發作中恢復後，隨後復發，但隨後沒有繼續服用抗抑鬱藥。他隨著時間的推移跟踪他們的緩解率：23% 的人在第一個月底恢復；六個月結束時為 67%；一年結束時為 85%。

Posternak 以這種方式總結了他的結果：“如果多達 85% 的抑鬱症患者在沒有進行軀體治療的情況下會在一年內自愈，那麼任何干預措施都很難證明比這更好的結果。”

現在，這些不同的“有效性”研究可能出於某種原因評估了完全不同的患者隊列中的康復率。即便如此，值得注意的是，這些研究中藥物治療組和非藥物治療組的一年結果是截然相反的：85% 的藥物治療患者患有慢性抑鬱症，而 85% 的未藥物治療患者處於緩解期。如下圖所示，這種比較需要進一步調查。

非藥物治療與藥物治療抑鬱症的自然主義研究

在 SSRI 時代，有一些自然主義研究比較了選擇服用抗抑鬱藥的患者和未服用抗抑鬱藥的患者的長期結果，這些研究有助於充實有關這些藥物實際“有效性”的證據-世界患者。具體來說：

• 在 1997 年對英國一家大型市中心診所的門診患者進行的一項研究中，95 名從未接受過治療的患者的症狀在六個月內減少了 62%，而 53 名接受藥物治療的患者的症狀僅減少了 33%。研究人員報告說，接受藥物治療的患者“在六個月內繼續出現抑鬱症狀”。
• 在一項對 222 名首次抑鬱症患者的 10 年結果進行的回顧性研究中，荷蘭研究人員報告說，76% 未接受抗抑鬱藥治療的患者康復且從未復發，而最初服用抗抑鬱藥的患者中這一比例為 50%。

• 在加拿大的一項研究中，對 9,508 名抑鬱症患者的五年結果進行了圖表分析，服用抗抑鬱藥的患者平均每年抑鬱 19 週，而未服用抗抑鬱藥的患者平均每年抑鬱 11 週。

• 在一項旨在評估抑鬱症篩查優點的世界衛生組織研究中，該研究在全球 15 個城市進行，由全科醫生診斷並接受抗抑鬱藥治療的患者在治療結束時患抑鬱症的可能性是其兩倍。儘管他們的基線抑鬱評分幾乎相同，但與那些沒有被診斷和治療的人相比一年。

世衛組織的這項研究還提供了一些關於隨著時間的推移抗抑鬱藥的有效性或它們缺乏有效性的見解。三個月結束時，接受藥物治療的患者比未用藥組的改善略多，但在那之後他們不再好轉，而未用藥組全年持續改善。

殘疾研究

雖然大多數抑鬱症研究都集中在減輕症狀上，但一些研究人員已經研究了抗抑鬱藥的使用是否會影響殘疾率。在一項針對加拿大因抑鬱症而出現短期殘疾的 1,281 人的研究中，服用抗抑鬱藥的人中有 19% 未能重返工作崗位並出現長期殘疾，而未服用抗抑鬱藥的人中有 9%配方。

同樣，NIMH 資助的一項研究評估了 547 名患有抑鬱症的人的六年“自然主義”結果，發現接受治療的人患抑鬱症的可能性是未治療組的三倍他們的主要社會角色“停止”，喪失行為能力的可能性增加了近七倍。

總結人民的證據

當精神病學聲明“抗抑鬱藥有效”時，該專業正在講述 RCT 的療效發現，這些隨機對照試驗是在一小部分真實世界患者中進行的，並且充滿了有利於該藥物的設計問題。即便如此，有利於抗抑鬱藥的效應量很小，基於症狀評分的 NNT 為 8。

在現實世界的人群中，反應率和緩解率較低，並且在一年結束時特別差。藥物似乎無法為少數人提供持續的益處，並且有大量證據表明自然恢復率要高得多。藥物治療也會增加一個人因疾病而致殘的風險。

此外，抗抑鬱藥可能會引起廣泛的不良反應，此處未列出。這篇對現實世界患者結果的回顧集中在問題的“益處”方面，以評估抗抑鬱藥是否可以說是“有效的”，即使沒有從益處中減去許多風險，有效性研究也為人們提供了理由在開始服用抗抑鬱藥之前要三思。這些研究經常講述一種治療方法，它會增加患者患慢性抑鬱症的可能性。

抗抑鬱藥對社會有用嗎？

抗抑鬱藥是否對社會“起作用”的問題與藥物對患者是否“起作用”的問題在本質上是不同的。社會問題需要對公共衛生數據進行審查：治療是否會減輕疾病的社會負擔？抗抑鬱藥對抑鬱症有這種作用嗎？

不幸的是，公共衛生數據表明了一種失敗的護理模式。自 1987 年百憂解上市以來，全球發達國家的抑鬱症負擔急劇增加。2015 年的一項研究發現，美國抑鬱症造成的經濟負擔從 2000 年的 830 億美元增加到 2010 年的 2100 億美元。

同樣，在百憂解時代，發達國家因情緒障礙而致殘的人數急劇增加，這種增加與抗抑鬱藥處方的增加同步發生。鑑於在美國和加拿大進行的殘疾研究，這正是人們所期望的公共衛生結果。

以下是五個國家的相關殘疾統計數據：

我認為根據這些數據得出的結論是公平的，即現在使用的抗抑鬱藥不能說對社會“有效”。相反，可以說它們造成了重大的社會危害。

來源:
https://www.madinamerica.com/2018/03/do-antidepressants-work-a-peoples-review-of-the-evidence/