克米特·科爾-2012 年 1 月 31 日

1 月份《 美國精神病學雜誌》上的一篇文章 衡量了與用於治療 33,604 名癡呆症患者的各種抗精神病藥和情緒穩定劑相關的死亡相對風險。同一期的一篇社論指出，風險最小的選擇在遏制侵略方面也是最無效的。
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癡呆症患者個體抗精神病藥物的死亡風險

客觀的：

使用抗精神病藥物治療癡呆的行為症狀與更高的死亡率相關。作者檢查了個體藥物的死亡風險，以增加關於個體抗精神病藥物風險的有限信息。

方法：

作者使用美國退伍軍人事務部（1999-2008 財年）的國家數據對 65 歲及以上開始門診接受抗精神病藥物（利培酮、奧氮平、喹硫平或氟哌啶醇）或丙戊酸的癡呆症患者進行了一項回顧性隊列研究酸及其衍生物（作為非抗精神病藥物的比較）。總樣本包括 33,604 名患者，並比較了各個藥物組的 180 天死亡率。作者使用多元模型和傾向調整分析了數據。

結果：

在協變量調整的意向治療分析中，氟哌啶醇與最高死亡率相關（相對風險 = 1.54，95% 置信區間 [CI] = 1.38-1.73），其次是利培酮（參考）、奧氮平（相對風險 = 0.99 , 95% CI=0.89–1.10)、丙戊酸及其衍生物（相對風險=0.91, 95% CI=0.78–1.06）和喹硫平（相對風險=0.73, 95% CI=0.67–0.80）。傾向分層和傾向加權模型以及控制護理地點和藥物劑量的分析揭示了類似的模式。氟哌啶醇的死亡風險在前 30 天最高，但此後顯著下降。在其他藥物中，死亡風險差異在前 120 天最為顯著，在隨後的 60 天隨訪期間下降。

結論：

用於治療癡呆患者的個體抗精神病藥物的死亡風險可能存在差異。使用丙戊酸及其衍生物作為替代藥物來解決癡呆的神經精神症狀也可能帶來相關風險。

美國食品和藥物管理局 (FDA) 尚未批准任何用於治療癡呆神經精神症狀的藥物。然而，非典型抗精神病藥物通常用於標籤外治療 ( 1 )。2005 年 4 月，FDA 發布了一個黑框警告，使用非典型抗精神病藥物治療癡呆患者的行為障礙與更高的死亡率相關。隨後的研究報告證實了與使用常規和非典型抗精神病藥物治療癡呆患者相關的死亡風險（2– 5 )。2008 年 6 月，FDA 針對常規抗精神病藥物發出了另一個黑框警告 ( 6 )。

關於癡呆患者個體抗精神病藥物相關死亡率的信息有限。一項研究 ( 7 ) 發現奧氮平和利培酮之間沒有顯著的死亡率差異。然而，該試驗期間的死亡人數較少，置信區間較寬。在 2005 年對隨機安慰劑對照試驗 ( 2 )進行的一項薈萃分析中，沒有觀察到任何個體非典型抗精神病藥物的死亡風險更高；然而，在控制了試驗之間的混雜變量後，檢測顯著差異的能力可能不足。一項比較加拿大最常用的抗精神病藥物的研究（8) 發現氟哌啶醇和洛沙平的 180 天死亡率較高，但奧氮平和利培酮之間沒有差異。最近的研究 ( 9 ) 使用病例對照方法，發現與未服用這些藥物的患者相比，服用氟哌啶醇、奧氮平和利培酮但不服用喹硫平的癡呆患者死亡率短期增加。

目前缺乏對控制重要混雜因素的個體抗精神病藥物的死亡率進行大規模比較。使用多變量和傾向評分方法，我們檢查了門診癡呆患者在使用一種新的抗精神病藥物開始治療後 6 個月內的死亡風險，並重點關注美國退伍軍人部癡呆患者最常用的個體藥物事務 (VA) 醫療保健系統（利培酮、奧氮平、喹硫平和氟哌啶醇）。根據我們早期研究的證據，抗驚厥藥與抗精神病藥具有相似的死亡風險 ( 3 )，並且在 FDA 黑框警告 ( 10), 丙戊酸及其衍生物也被納入比較。

方法

研究隊列

這項研究得到了 VA 安娜堡醫療保健系統機構審查委員會的批准。數據由密歇根州安娜堡的嚴重精神疾病治療、資源和評估中心維護的國家 VA 登記處提供。患者年齡≥65 歲；在 1998 年 10 月 1 日至 2008 年 9 月 30 日期間被診斷為癡呆症（ICD-9 代碼：290.0、290.1x、290.2x、290.3、290.4x、291.2、294.10、294.11、331.0、331.1 和 331.82）；並在沒有接觸抗精神病藥或抗驚厥藥的 12 個月“清潔期”後開始使用研究藥物進行門診治療。在 6 個月的隨訪期間，樣本中超過 87% 的患者接受了單藥治療。鑑於改用其他抗精神病藥物可能會掩蓋個別抗精神病藥物的風險概況，我們將最終樣本限制在這些單藥治療的患者中。

藥物

我們在我們的研究中納入了利培酮、奧氮平、喹硫平和氟哌啶醇，以及丙戊酸及其衍生物（一種抗驚厥藥組，通常用作癡呆神經精神症狀的二線治療策略）。服用丙戊酸及其衍生物（丙戊酸鈉或雙丙戊酸鈉）的同時患有癲癇症（N=337）的患者被排除在樣本之外，因為他們的抗驚厥藥使用不太可能與癡呆有關。

臨床特徵

死亡率數據來自美國國家死亡指數（國家衛生統計中心，Hyattsville，MD）。其他變量包括年齡、性別、種族、婚姻狀況以及精神和醫學合併症的指標（後者使用基於新藥開始前一年的 18 種醫學合併症 [不包括癡呆症]的 Charlson 合併症指數 [ 11 ] 的修改版本） ）。由於譫妄經常發生在癡呆患者身上，並且是一個獨立的死亡風險因素 ( 12 )，而且通常為譫妄開具抗精神病藥物，因此我們還在開具處方時評估了譫妄診斷的存在。我們使用了為先前研究開發的急性混淆狀態編碼方案（13）包括以下ICD-9代碼：290.3、291.0、292.0、292.1、292.2、292.9、293.0、293.0、293.1、294.8、294.8、294.9、348.9、348.3、437.2、437.2 293.89 和 349.82。為了控制治療實踐中的潛在變化，特別是考慮到黑框警告 ( 10 ) 的影響，將新藥物開始時的日曆時間作為協變量包括在內。該模型還包括新藥開始前一年的住院人數和療養院天數，以及開藥的 VA 醫療中心的規模、農村地區和學術隸屬關係。

統計分析

我們使用描述性統計數據按處方藥物類型對患者特徵進行分類。180 天的隨訪期是根據 FDA 分析中的試驗持續時間選擇的，因為它已在以前的研究中使用過 ( 8 , 14 )。我們在意向治療和暴露分析​​中檢查了藥物暴露天數。對於意向治療分析，暴露時間為 6 個月或直至死亡的時間，以先到者為準。對於暴露分析，特定抗精神病藥物或丙戊酸及其衍生物的暴露始於首次開具處方之日；在暴露期結束時、6 個月或死亡時（以先到者為準）對暴露進行審查。與之前的研究一樣（2)，暴露期持續到藥物供應的持續時間加上 30 天。少於 30 天的處方填寫中的任何差距都被認為是持續暴露。這解釋了錯過劑量或使用低於規定劑量的患者的某種程度的持續暴露和生物效應。

對於每種藥物類型，每 100 人年計算 180 天隨訪期間的死亡率，並使用 Kaplan-Meier 生存分析方法估計自指數處方以來的死亡時間分佈 ( 15 )。

各種方法被用來處理潛在的選擇偏差。最初，我們使用了多變量分析，其中包括行政數據中可用的潛在混雜因素。此外，我們使用了傾向加權和傾向分層方法。兩種方法都試圖通過觀察性研究中的指示來控制治療，方法是調整患者將接受特定治療的預測概率，條件是患者的基線協變量值。傾向加權分析使用 Cox 回歸模型估計風險比，觀察結果與使用多項模型獲得的傾向估計值反向加權，允許基於一個模型比較多種藥物 ( 16）。對於傾向分層分析，我們在藥物對之間進行了比較，每種藥物都與利培酮進行了比較。對於每個成對比較，我們使用邏輯回歸估計傾向得分，並使用按估計的傾向五分位數分層的 Cox 回歸模型獲得風險比估計值。在傾向加權和傾向分層方法中，用於獲得傾向得分的模型最適合在不考慮簡約性的情況下高度可預測。

我們的次要分析包括檢查護理地點（精神病與非精神病環境比較）和調整抗精神病藥物劑量，標準化為氟哌啶醇等效物（17）。在對平滑危害進行目視檢查後發現氟哌啶醇的危害隨著時間的推移而降低，我們還擴展了 Cox 回歸模型，以使用對數轉換的藥物時間指標交互項來測試非比例危害。在發現氟哌啶醇的風險隨時間顯著降低後，我們將自開始用藥以來的時間劃分為 30 天的間隔，並使用分段指數模型比較不同時間間隔的藥物之間的相對風險。

為了確認我們的結論沒有因僅包括那些接受單一療法治療的患者而產生偏見，我們還進行了真正的意向治療分析，其中包括轉換或增加初始藥物治療的患者。該分析通過暴露於初始藥物來表徵該患者群體。

最後，我們進行了兩項額外分析以進一步檢驗死亡風險差異：1）探索喹硫平隊列中較大比例的帕金森病患者是否可能導致較低的死亡風險；2) 通過比較氟哌啶醇和利培酮使用者中的一些關鍵變量，並將每個氟哌啶醇患者與最多兩名利培酮患者的這些變量單獨匹配，進一步檢驗了氟哌啶醇作為死亡率最高藥物的作用的分析。

結果

研究人群的特徵

表格1總結了每個藥物組患者的人口統計學和臨床特徵。與其他研究藥物的使用者相比，氟哌啶醇使用者的年齡和病情明顯更重（Charlson 合併症指數得分最高、並發譫妄發生率最高以及前一年住院天數更多）。與其他藥物相比，接受氟哌啶醇治療的非裔美國患者比例更高。那些服用氟哌啶醇的人也更有可能使用阿片類藥物或苯二氮卓類藥物，並且在新的抗精神病藥物開始前一年使用抗抑鬱藥的可能性更低。各種非典型藥物的使用者有相似的醫療和精神合併症發生率，但喹硫平使用者的帕金森病發生率明顯較高。

表 1.個體抗精神病藥物死亡率風險研究中服用五種精神藥物之一的癡呆症患者的特徵^a放大表格

個人藥物使用和死亡率

6 個月粗死亡率如下：氟哌啶醇，20.0%；奧氮平，12.6%；利培酮，12.5%；丙戊酸及其衍生物，9.8%；和喹硫平，8.8% (χ ² =294.4, df=4, p<0.0001)。意向治療和暴露分析​​中的死亡率排名也是一致的（表 2）。

表 2.在個體抗精神病藥物死亡率風險研究中，12 個月清潔期後開始使用新藥物的癡呆症患者的粗死亡率放大表格

多變量調整以及傾向加權和傾向分層調整產生了類似的結果。調整後的相對風險（表 3）在 180 天內平均顯示，氟哌啶醇的死亡風險最高，喹硫平的風險最低。丙戊酸及其衍生物的風險高於喹硫平，但除一項分析外，其風險均低於其他抗精神病藥。圖 1顯示了按暴露天數進行協變量調整的生存函數。

表 3.在一項針對個體抗精神病藥物死亡率風險的研究中，在 12 個月的清潔期後開始新藥物治療的癡呆症患者的 180 天死亡率相對風險^a放大表格

二次分析

護理地點。

與其他藥物使用者（52.4%–57.8%）相比，氟哌啶醇使用者與處方相關的非精神科就診比例最高（77.6%）。按處方位置分層的分析產生的結果與主要分析的結果一致，氟哌啶醇在兩種情況下的風險最高（傾向分層結果：非精神病處方相對風險=1.42，95% CI=1.19-1.70，p< 0.001；精神科處方相對風險=1.41, 95% CI=0.93–2.13, p=0.1068）和喹硫平風險最低（非精神科處方相對風險=0.75, 95% CI=0.64–0.88, p<0.001；精神科處方相對風險=0.71, 95% CI=0.55–0.91, p=0.006)。

抗精神病藥劑量。

僅服用“按需”抗精神病藥（N=3,613）或丙戊酸及其衍生物的患者不包括在調整劑量的分析中。表 4顯示了初始處方和氟哌啶醇等效劑量的匯總統計數據。大多數患者（81.6%）接受初始氟哌啶醇當量日劑量<1.5 mg，5.4%接受處方劑量≥3 mg，13.0%接受處方劑量在1.5至<3 mg之間。根據劑量調整的相對風險估計顯示死亡風險順序與主要分析一致。

表 4.在單個抗精神病藥物的死亡率風險研究中，抗精神病藥物的初始處方平均每日劑量和氟哌啶醇等效每日劑量放大表格

死亡風險隨時間的變化。

使用分段指數模型，發現除氟哌啶醇外的所有藥物，前 120 天的死亡風險平均比隨後 60 天高 1.5 倍。氟哌啶醇風險在前 30 天最高（相對風險=2.24，與利培酮相比，150 至 180 天，p<0.001），然後風險顯著降低至 90 至 120 天無差異（相對風險=1.11，與利培酮相比） 150 到 180 天之間，p=0.65）。氟哌啶醇的暴露天數顯著短於其他藥物（氟哌啶醇的中位數 = 60 天，而其他藥物組的暴露天數為 111 天或更長）。奧氮平與利培酮之間以及丙戊酸及其衍生物與利培酮之間的相對風險在 180 天期間沒有顯著差異。喹硫平的風險始終低於利培酮，0-30 天的相對風險為 0.67（p<0.001），30-60 天的相對風險為 0.76（p<0.01），60-90 天的相對風險為 0.74（p=0.02）和 0.72，持續 90-120 天（p=0.02），每個都與 150 到 180 天之間的利培酮風險相關。120 天后，任何藥物之間不再存在顯著的死亡風險差異。

額外的敏感性分析

進行了兩項額外的分析以進一步了解死亡風險差異。首先，我們探討了喹硫平隊列中較大比例的帕金森病患者是否可能導致較低的死亡風險。與沒有帕金森病的患者相比，服用喹硫平的帕金森病患者傾向於接受較低的喹硫平劑量，醫療負擔也更輕，但更容易患抑鬱症。然而，在協變量調整後，喹硫平隊列中帕金森病患者的死亡率實際上高於非帕金森病患者（相對風險=1.39，95% CI=1.18-1.64，p<0.001）。

其次，我們在將每位氟哌啶醇患者與最多兩名利培酮患者單獨匹配後，通過比較有關氟哌啶醇和利培酮使用者的信息，檢查了氟哌啶醇作為死亡率最高的藥物的作用。變量包括年齡、護理地點（精神科或非精神科環境）、種族和合併症（查爾森合併症指數、譫妄診斷和前一年的住院治療）。該分析基於 2,757 名患者（1,056 名服用氟哌啶醇的患者和 1,691 名匹配的服用利培酮的患者），結果顯示氟哌啶醇使用者的死亡風險高於利培酮使用者，調整後的相對風險為 1.45（p=0.06）分析和 1.57 (p<0.001) 用於意向治療分析。

最後，真正的意向治療分析（包括隨後從初始藥物轉換的患者，N=38,617）並沒有得出與主要分析不同的結論：氟哌啶醇使用者的協變量調整死亡率最高（相對風險= 1.50, 95% CI=1.35-1.67）其次是奧氮平使用者（相對風險=1.02, 95% CI=0.92-1.12），利培酮使用者（參考），丙戊酸及其衍生物使用者（相對風險=0.95, 95% CI =0.82–1.10）和喹硫平使用者（相對風險=0.76, 95% CI=0.70–0.82）。

討論

在這個新開始使用抗精神病藥物或丙戊酸及其衍生物的癡呆門診患者的大型全國樣本中，我們檢查了各個藥物之間死亡率的差異。各項分析一致發現氟哌啶醇的死亡風險最高，而喹硫平的死亡風險最低。丙戊酸及其衍生物的死亡風險（作為非抗精神病藥比較）通常高於喹硫平的風險，並且與利培酮的風險相似。在除氟哌啶醇以外的所有藥物中，前 120 天的死亡風險平均比隨後的時期高 1.5 倍；氟哌啶醇的風險在前 30 天最高，然後顯著急劇下降。

在這項研究中，氟哌啶醇與最高死亡率風險的關聯並不令人驚訝，並且證實了之前的發現。觀察性研究報告稱，與非典型抗精神病藥相比，常規抗精神病藥作為一個組與更高的死亡風險相關 ( 8 , 14 )。此外，Schneider 及其同事對非典型抗精神病藥物的薈萃分析（2) 表明氟哌啶醇與安慰劑相比（相對風險=1.68）比非典型抗精神病藥（相對風險=1.54）具有更高的死亡風險。氟哌啶醇與死亡率之間的關係可能​​會因選擇問題和潛在的用戶特徵而混淆，特別是考慮到 1990 年代非典型抗精神病藥物在很大程度上取代傳統抗精神病藥物的長期趨勢 ( 10 , 18 , 19 )。在此期間從傳統抗精神病藥向非典型抗精神病藥的轉變被認為是因為早期臨床試驗的療效證據、感知的安全性優勢以及已發表的專家共識指南（20）。在我們的樣本中，與服用非典型抗精神病藥物的患者相比，服用氟哌啶醇的患者年齡更大、病情更重（查爾森合併症指數最高、住院天數最多、並發譫妄診斷最高），並且更有可能是非裔美國人。在控制了這些混雜因素後，與氟哌啶醇相關的風險仍然顯著，但應該指出的是，這種藥物的主要死亡風險似乎出現在治療的第一個月，隨著時間的推移死亡率迅速下降。大多數氟哌啶醇使用者（約 78%）在非精神科就診時收到處方。這一發現與氟哌啶醇在住院環境中被用於譫妄的可能性相結合，但在觀察數據中可能被視為“新處方，”可能再次表明死亡率差異可能受到未測量的醫學混雜因素的影響，例如未記錄的譫妄發作。然而，我們的敏感性分析使用包括年齡、種族、醫學合併症和處方部位（精神科或非精神科環境）在內的變量將氟哌啶醇使用者與利培酮使用者（被選為最相關的臨床比較）進行匹配，但並未證實這一擔憂。在這裡，雖然由於匹配樣本量的減少而僅略微顯著，但氟哌啶醇顯示出比利培酮更大的死亡風險（相對風險=1.45）。我們的敏感性分析使用包括年齡、種族、醫學合併症和處方部位（精神科或非精神科環境）在內的變量將氟哌啶醇的使用者與利培酮的使用者（被選為最相關的臨床比較）進行匹配，但並未證實這一擔憂。在這裡，雖然由於匹配樣本量的減少而僅略微顯著，但氟哌啶醇顯示出比利培酮更大的死亡風險（相對風險=1.45）。我們的敏感性分析使用包括年齡、種族、醫學合併症和處方部位（精神科或非精神科環境）在內的變量將氟哌啶醇的使用者與利培酮的使用者（被選為最相關的臨床比較）進行匹配，但並未證實這一擔憂。在這裡，雖然由於匹配樣本量的減少而僅略微顯著，但氟哌啶醇顯示出比利培酮更大的死亡風險（相對風險=1.45）。

非典型抗精神病藥的風險差異如何？最近的一項病例對照研究 ( 9 ) 比較了抗精神病藥物使用者和非使用者的信息，發現喹硫平與死亡率的短期增加無關，而研究的其他非典型抗精神病藥物則與此相關。該研究沒有直接比較抗精神病藥物之間的差異來評估這些藥物之間的風險差異。此外，抗精神病藥使用者與非使用者的比較可能存在問題，因為促使藥物使用的潛在行為和虛弱問題可能與死亡率密不可分，並且可能大大高估抗精神病藥的死亡率風險（21）。使用多種方法來控制潛在的選擇偏倚，我們的隊列研究側重於抗精神病藥物的頭對頭比較，以檢查非典型藥物之間的不同風險。

我們發現，在所有分析中，喹硫平的死亡風險最低。喹硫平因其鎮靜/催眠特性而經常以低劑量開處方；因此，我們還進行了控制抗精神病藥物劑量的分析。在這些分析中，喹硫平也與較低的風險顯著相關。目前尚不清楚為什麼喹硫平的風險低於其他非典型抗精神病藥，但可能部分與其受體或副作用有關。服用喹硫平的患者患帕金森病的比例顯著增加；然而，我們的敏感性分析並未表明這可能是喹硫平較低死亡率風險的可能解釋。另一種解釋可能是患者選擇：也許那些患有輕度癡呆或行為障礙的人會接受喹硫平的處方。沒有像其他非典型抗精神病藥那樣速效的喹硫平，因此這種藥物不太可能在緊急情況下使用。

在大多數分析中，丙戊酸及其衍生物的死亡風險高於喹硫平，但與利培酮或奧氮平沒有區別。使用丙戊酸及其衍生物作為抗精神病藥的替代品來解決癡呆的神經精神症狀可能也存在其他風險。研究已將老年人使用抗驚厥藥與骨折 ( 22 )、嗜睡和血小板減少症 ( 23 ) 聯繫起來。此外，雖然丙戊酸及其衍生物被吹捧為行為穩定甚至潛在的神經保護，但缺乏這種功效的證據 ( 24 , 25 )。

氟哌啶醇的最大死亡風險出現在前 30 天內；對於其他藥物，前 120 天的風險高於隨後的時期。氟哌啶醇的暴露期明顯短於其他藥物，氟哌啶醇的結果可能部分與它在老年和病情較重的患者中的使用有關。這些患者中的一些可能在譫妄住院期間或在非精神科環境中開始使用這種藥物。非典型抗精神病藥和丙戊酸及其衍生物在治療的前 4 個月比隨後幾個月的死亡風險更高，這有幾個臨床意義。首先，如果開具了這些藥物，那麼它們應該與風險收益方法結合使用 ( 26 , 27) 考慮到每種藥物的療效和安全性證據基礎 ( 2– 4、6、20、26 ) 。_ _ _ _ _ 其次，應在急性治療期間監測患者的不良反應和反應。最後，應定期嘗試停藥，特別是考慮到癡呆抗精神病藥物戒斷試驗 (DART-AD) 的結果。在 DART-AD ( 5)，研究人員將癡呆症患者隨機分配至抗精神病藥物持續治療組（大多數服用利培酮 [67%] 或氟哌啶醇 [26%]）或抗精神病藥物停藥和安慰劑組，並觀察到繼續服用抗精神病藥物的患者死亡率顯著升高。DART-AD（>12 個月）和我們的研究（≤120 天）之間抗精神病藥物死亡風險持續時間的差異可能與暴露時間和研究樣本的差異有關。

將行政數據用於藥物流行病學研究有幾個局限性。處方藥可能無法準確衡量實際藥物暴露量，因為它們可能無法反映日常使用情況。癡呆嚴重程度的數據也缺乏，儘管不考慮這種混雜因素實際上可能導致低估氟哌啶醇的死亡風險（21）。最後，雖然龐大的綜合 VA 衛生系統為我們提供了檢查藥物流行病學變化的機會，但這些發現可能無法完全推廣。與 VA 患者群體的人口統計學特徵一致，研究隊列主要是男性。然而，我們的數據和其他國家數據在許多可能影響提供者抗精神病藥物處方實踐的重要變量（例如，種族和主要精神疾病和醫療狀況的患病率）上有驚人的相似之處 [ 28 , 29]）。最後，癡呆並發譫妄問題也是一個重要問題，與其他觀察性研究一樣，我們使用診斷代碼來表示存在譫妄。鑑於在許多情況下缺乏對譫妄的認識，診斷不足是一個問題。然而，我們沒有證據表明這種診斷不足會因抗精神病藥物而異。儘管存在這些限制，我們使用了各種分析方法，我們的結果始終表明個體抗精神病藥物的死亡風險存在差異。此外，使用丙戊酸及其衍生物作為替代藥物來解決癡呆的神經精神症狀也可能帶來相關風險。來自密歇根州安娜堡市 Ann Arbor VA 臨床管理研究中心、嚴重精神疾病治療、資源和評估中心；密歇根大學安娜堡分校精神病學系和統計諮詢與研究中心；弗吉尼亞州藥物安全中心、患者安全調查中心和藥物流行病學/結果研究中心，伊利諾伊州海因斯；和南加州大學洛杉磯凱克醫學院。致函Kales 博士 ( kales@umich.edu )。

2011 年 3 月 2 日收到；2011 年 5 月 18 日和 6 月 21 日收到的修訂；2011 年 7 月 7 日接受。

Schneider 博士是 Cochrane Collaborations Dementia and Cognitive Improvement Group 的編輯；獲得阿爾茨海默氏症協會的資助，以及阿斯利康、百特、Elan Pharmaceuticals、Forest Laboratories、強生、禮來、Myriad、諾華、輝瑞、武田和惠氏的資助或研究支持；曾擔任 Abbot Laboratories、AC Immune、Allergan、Allon、Alzheimer Drug Discovery Foundation、AstraZeneca、Bristol-Myers Squibb、Elan、Eli Lilly、Exonhit、Forest、GlaxoSmithKline、Ipsen、Johnson & Johnson 的顧問或收取諮詢費, Lundbeck, Myriad, Medavante, Merck, Novartis, Roche, Sanofi-Aventis, Servier, 先靈葆雅, Schwabe, Teva, Toyama, Transition Therapeutics, Voyager, 和 Wyeth。所有其他作者報告與商業利益沒有財務關係。

NIMH 贈款 R01-MH081070 支持的研究。資源也由安娜堡的嚴重精神疾病治療、資源和評估中心提供。本文所表達的觀點是作者的觀點，並不一定代表美國退伍軍人事務部的觀點。

克米特·科爾Kermit Cole，MFT，Mad in America 的創始編輯，在新墨西哥州聖達菲市擔任夫妻和家庭治療師。受 Open Dialogue 的啟發，他作為團隊的一員工作，並為有成員被確定為患者的夫婦和家庭提供諮詢。他在住院治療方面的工作——主要是與嚴重創傷和/或“精神病”的客戶——導致對系統哲學和實踐的力量和美的欣賞，作為對個體病理學的普遍關注的替代方案。作為一名前電影製片人，他擁有哈佛大學的心理學本科和碩士學位，以及費城關係委員會的 MFT 學位。他是陶斯研究所和布魯塞爾自由大學的博士生。您可以通過kcole@madinamerica.com 與他聯繫。