By Robert Whitaker & Jim Phelps -June 25, 2022
來源:https://www.madinamerica.com/2022/06/counterpoint-ghaemi-psychiatric-drugs/
編者按：在最近的MIA報告中，精神病學家 Jim Phelps 和 Robert Whitaker 各自就菲爾普斯提出的這個問題發表了自己的看法：MIA 弊大於利嗎？現在，在這個“對話”中，每個人都對 Nassir Ghaemi 最近發表在 Acta Psychiatrica Scandinavica 上的一篇論文發表了自己 的看法。塔夫茨醫學院精神病學教授 Ghaemi 得出的結論是，除鋰外，精神科藥物不會提供長期益處，因此應主要用於短期緩解症狀。
Ghaemi 的分析講述了一個失敗的護理範式
作者：羅伯特·惠特克
自《美國瘋狂》網站問世以來，人們的理解是這樣的：我們的社會圍繞著一種與科學文獻不同步的虛假敘述來組織其精神科護理和精神科藥物的使用。 在這篇論文中，納西爾·蓋米（Nassir Ghaemi）——即使是從疾病的角度看待精神疾病——在很大程度上證實了這種理解。
使他的論文特別重要的是，Ghaemi 是一位傑出的學術精神病學家，在業內享有盛譽。如果他的同行們將他的分析牢記在心，美國精神病學就需要從根本上改變其處方實踐。
傳統的敘述講述了 1955 年將氯丙嗪引入庇護藥物如何引發了一場精神藥理學革命。精神病學現在可以開出針對疾病的藥物：抗精神病藥、 抗抑鬱藥和抗焦慮藥。在美國精神病學協會於 1980 年出版了第三版診斷和統計手冊後，公眾被告知精神疾病——精神分裂症、抑鬱症、雙相情感障礙、多動症等——是由化學失衡引起的離散的大腦疾病，與修復這些不平衡的精神藥物，例如治療糖尿病的胰島素。第二代精神科藥物被吹捧為比第一代更安全、更有效。
大約 25 年前，當我第一次涉足精神病學報導時，我相信這種關於進步的敘述。但是，當我在撰寫《瘋狂的美國》和《流行病解剖》時深入研究科學文獻時，我開始將其視為一種歷史錯覺，它為精神病學作為一個行會帶來了聲望，並為製藥公司帶來了利潤，但最終卻傷害了我。對我們的社會和我們的公共健康。
在過去的 10 年裡，這個網站——包括關於科學發現的報告、博客和個人故事的發布、藥物資源頁面、播客等等——一直試圖充實這種“反敘述”。Ghaemi 的論文講述了在科學文獻中發現的“真相”，這些“真相”是這種反敘述的核心。
也就是说：
- 精神科藥物不是任何已知病理的解毒劑；它們不能修復大腦中的化學失衡。
Ghaemi 寫道：“在生物學上，抗精神病藥主要是多巴胺阻滯劑，而標準抗抑鬱藥主要是單胺激動劑。在 1960 年代引入之後，出現了關於精神分裂症的多巴胺假說和抑鬱症的單胺假說的相應理論。半個世紀的研究證明了這些假設：多巴胺過度活躍和單胺耗竭分別不是精神分裂症和抑鬱症發病機制的一部分。”
2. DSM 沒有說明“已驗證”的疾病。
Ghaemi 寫道：“無法開發精神疾病藥物的另一個特徵，與純粹的症狀益處相反，與使用美國精神病學協會 (APA) 的官方命名法診斷和統計的精神病學診斷的有效性差有關。手冊第 5 版 (DSM-5)。正如在別處更詳細討論的那樣，定義 DSM-5 定義的過程受到非科學因素的嚴重影響，並且在生物學和藥理學研究中並未證明是成功的。然而，APA 完全致力於 DSM-5 的意識形態，不願允許更科學的診斷方法。”
3. 精神科藥物（鋰除外）不提供長期益處。
Ghaemi 寫道：“大多數精神科藥物尚未在設計合理的隨機試驗中被證明可以改善它們聲稱可以治療的任何疾病的病程；具體來說，正如許多臨床醫生所相信的那樣，它們並沒有被證明可以防止住院或延長生命。”
4. 據說為維持使用精神科藥物提供證據的藥物停藥試驗是無效的，並且在設計上存在偏見。
長期維持使用精神科藥物的證據來自隨機“停藥”試驗。對該藥物有良好反應的患者被隨機分配到繼續使用該藥物或退出該藥物，後者被稱為安慰劑組。
Ghaemi 寫道：“對急性治療無反應的人不包括在維持階段。因此，該設計從一開始就存在偏見，即排除了急性症狀無反應者。. . 相關性的最後一個特徵是，隨機停藥設計幾乎從未顯示出對使用它的任何藥物的益處。在任何情況下為任何藥物提供功效的設計都不是科學有效的設計，因為它不能證偽其假設。”
- 精神病學需要重新考慮其對精神病藥物的使用。
Ghaemi 寫道：“不應假定短期的症狀益處可以在精神病學中提供長期的疾病緩解益處。由於大多數精神科藥物都是有症狀的，因此它們應該主要是短期使用而不是長期使用，並且劑量要低一些。”
可以看出，他的論文講述了仍然未知的病理學。一份無效的診斷手冊；以及不能提供長期益處的藥物。簡而言之，他的論文講述了過去 65 年來，我們的社會如何圍繞一種虛假的敘述來組織護理，這種敘述講述了藥物是離散疾病的解毒劑，並提供了長期的益處，因為它們降低了患疾病的風險。復發。
我相信許多 MIA 讀者和精神病學評論家會不同意 Ghaemi 論文的某些內容。例如，Ghaemi 堅信主要精神疾病存在離散的潛在病理，這些病理仍有待發現，因此可能成為新藥的目標。我還認為他關於鋰長期提供改善疾病益處的斷言可能會受到質疑，因為今天的躁鬱症比鋰之前的躁狂抑鬱症要慢性得多。但這些分歧不是這裡的重點。Ghaemi 的論文講述了一種失敗的護理範式，在這樣做的過程中，它呼應了 MIA 的使命宣言：
“我們認為，目前以藥物為基礎的護理模式已經讓我們的社會失望了，科學研究以及那些被診斷患有精神疾病的人的生活經歷需要進行深刻的改變。”
最後一點。這是關於回應科學文獻中已發表文章的“對話”的一部分，鑑於 Ghaemi 斷言我認為是真實的發現，我可以說在我的回應中遭受“確認性偏見”。這確實是任何關於對科學期刊上發表的研究結果的不同反應的對話中都會出現的元素。
同意 90% 但被如此消極地描繪：是時候轉移重點了
by 吉姆菲爾普斯
令人震驚的突發新聞：兩位精神病學家 90% 同意羅伯特·惠特克的觀點。 別等了，很多心理醫生。 等等，等等：大多數精神科醫生？
正確的。我們大多數人都同意 DSM 對抑鬱症的定義並非基於生物學。我們認識到 DSM 的診斷聽起來像疾病，但它們與闌尾炎或肺炎等診斷不同。
大多數精神科醫生都會同意，我們並不完全了解嚴重抑鬱症患者的大腦有何不同。或者有非常令人不安的想法，無法控制的人；或焦慮到無法離開家的人。
同樣，我們會同意，因為我們不完全了解患有精神疾病的人的大腦有什麼不同，我們也不完全了解我們的治療是如何運作的。我們知道神經遞質會受到影響，但接下來會發生什麼？下游效應很快消失在未知中。
許多人實際上同意 Ghaemi 博士和 Whitaker 先生的觀點，即目前尚不清楚長期使用精神科藥物是否明顯優於短期干預後不使用這些藥物。（鋰的故事是不同的，對於那些可以在沒有日常或危險副作用的情況下服用的人來說，這樣的人很多）。
我們中的一些人甚至感謝羅伯特·惠特克（Robert Whitaker）為提高對某些精神科藥物風險的認識所做的持續努力——例如，嚴重的抗抑鬱藥戒斷很常見，而且往往比 10 年前認識到的更為極端。
同時：我開始與惠特克先生交流，因為我擔心他誇大了精神病學的問題。諸如“歷史錯覺”、“虛假敘述”和“失敗的護理範式”之類的術語反映了熱情的擔憂——可以理解。而且……這種煽動性的語言激起了他人的熱情，可能會干擾讀者和他們所愛的人現在或不久可能面臨的決定：當他們經歷嚴重的精神痛苦時該怎麼辦？
他們可以：
A. 什麼都不做，希望它解決。它可能。身體疾病，甚至骨折，偶爾會自行痊癒。擁有 860 億個神經元，某些東西會不時“破裂”。它可能會自己變得更好。但就像一些骨折一樣，可能需要醫療幫助。
B. 依靠社會支持：來自理解家人和親密朋友的愛；牢固的人際關係，如教堂、工作同事或學校的朋友；在線團體；和社區資源（例如，提供同伴諮詢的心理健康中心、社會工作者、支持性住房和工作機會）。
C. 開始心理治療。選擇正確的類型並找到一位好的治療師可能具有挑戰性，但如果做得好，治療對於某些形式的精神痛苦來說比藥丸更好，對於許多其他形式的治療同樣好——風險更小。而且……有一些心理困擾，很少有專業的治療師會自己承擔：有潛在危險或嚴重干擾一個人的功能能力的妄想；雙相情感障礙的完全躁狂期；抑鬱症的能量如此之低，以至於無法參與治療；或手頭有計劃和手段的自殺念頭。
D. 找心理醫生。祝你好運，除非你在美國東部的一個大城市，或者在一個擁有優秀醫療保健系統的國家。即使你能找到一個，不用住院，仍然有很多選擇：應該考慮哪些藥物？需要多長時間？
評估這些選項需要更多地了解它們，並仔細比較潛在的結果——而不是情緒驅動的決策。為了真正提供幫助，《美國瘋狂》應該幫助讀者做出這些決定，而不是煽風點火。考慮兩個常見的例子。
第一，抑鬱症。有很多種。DSM 應該幫助對它們進行分類，但可能會混淆而不是澄清圖片。例如，什麼是“混合狀態”？簡單的答案：是抑鬱症，同時伴有一些過度活躍的症狀（煩躁、易怒、焦慮、奇怪的失眠、無法集中註意力，因為思緒無處不在）。什麼都不做，或依靠良好的社會支持，有時可能足以應對混合性抑鬱症。如果您能找到了解這種技術的治療師，某些形式的心理治療（例如“社交節奏療法”）會有所幫助。（這太罕見了，我製作了一個視頻來幫助人們了解核心成分，睡眠控制以保持情緒穩定）。如果必須添加藥物，應該是抗抑鬱藥還是情緒穩定劑？
對於輕度至中度抑鬱症，忘記藥物，阿門。（我們可以一起努力說服初級保健提供者）。即使對於嚴重的抑鬱症，如果安全不是問題並且可以充分利用治療，選項 B 和 C 可能就足夠了。何時使用抗抑鬱藥以及使用多長時間需要謹慎、個性化的決策——許多精神科醫生都會這樣做（當然，這還不夠。如果可以的話，找一個年輕的）。
二是妄想。第一：這是一種錯覺還是真的是真的？接下來：相信像心理量子遠程傳輸這樣的東西並不一定需要治療。像“哦，別擔心，我可以把所有的積蓄都捐出去，因為我可以在幾天內隨時收回”這樣的想法可以通過積極的社會干預來管理。但是，現在嚴重影響親人的功能或安全的妄想：一個家庭應該做什麼？如果他們一直在閱讀 Mad in America，他們可能會非常猶豫是否要採取可以保護生命的措施。開始使用多巴胺阻斷藥物並不意味著承諾使用多年。
Mad in America 關於 Ghaemi 博士文章的博文宣稱“精神病藥物不會改善疾病或降低死亡率”。它到達了我的國家新聞源，因此大概吸引了成千上萬的眼球。對於那些面臨嚴重抑鬱症或危險妄想的親人做出艱難決定的人來說，這可能令人困惑和恐懼。
許多精神科醫生——我希望我們中的大多數人——不像許多 MIA 帖子中描述的精神科醫生。我們知道，我們的知識存在巨大差距。我們正在傾聽，著眼於短期和長期的結果，並在我們前進的過程中積極地重新思考我們的方法。
我們和 MIA 可以一起合唱：大多數精神問題不需要精神病學，阿門。但有時我們是需要的。不要增加對我們所有人的污名。將重點從我們不知道和錯誤的事情轉移到需要糾正的事情上：幫助那些等待它的人，或良好的社會支持，也許還有正確的心理治療，是不夠的。他們應該做什麼？讓我們談談那個。
上一篇文章酷兒和跨性別瘋狂：為社會正義而鬥爭羅伯特·惠特克
羅伯特·惠特克（Robert Whitaker）是一名記者，著有兩本關於精神病學歷史的書籍，《美國瘋狂》和《流行病解剖》，並與麗莎·科斯格羅夫合著了《影響下的精神病學》。他是madinamerica.com 的創始人。
吉姆菲爾普斯吉姆菲爾普斯是精神藥理學研究所的研究編輯，PsychEducation.org 和 YouTube 上的 PsychEducation 頻道的創始人，精神病學時代的雙極部分編輯，以及情緒障礙的光譜方法和為什麼我仍然抑鬱？經過 30 年專注於復雜情緒障礙的實踐，他已半退休。