邁克爾·斯科特-2022 年 6 月 28 日

2012 年，著名雜誌《自然》的一篇社論稱，英國的 IAPT 服務是“世界一流的”——這意味著該服務在治療心理健康問題方面是世界上最好的。現在10年過去了，很明顯這不是真的。儘管大肆宣傳，但 IAPT 並不是“世界一流的”。事實上，對於其他國家來說，這是一個值得懷疑的模式。

IAPT（“提高心理治療的可及性”）創建於 2008 年，由英國政府全額資助（儘管僅限於在英國提供）。該計劃聲稱提供基於證據的心理治療，最常見的是認知行為療法。它最初專注於診斷患有抑鬱症和焦慮症的患者，但其範圍逐漸擴大到包括慢性疲勞綜合徵等長期身體狀況的心理治療。

患者要么自行轉診（免費），要么由其初級保健醫生/全科醫生轉診至 IAPT。心理健康從業者 (PWP) 在 30 分鐘的電話交談中最初對客戶進行評估，該從業者不是經過認證的治療師，也沒有接受過診斷培訓。IAPT 客戶最初接受 PWP 提供的低強度 CBT（六小時或更短的治療接觸）。如果他們被認為沒有對此做出反應，在心理測試的基礎上，他們可以“加強”到由認可的心理治療師提供的高強度 CBT。

IAPT 做得如何？

IAPT 的支持者引用了完成治療課程的客戶的結果——但超過一半的 IAPT 客戶甚至沒有參加兩次會議。IAPT 對這種與服務的大規模脫離接觸的反應——客戶“用腳投票”，目前是向其員工提供培訓，以通過鼓勵他們使用計算機算法來決定哪些客戶來“簡化”事務。去哪裡。該培訓於 2022 年 6 月 22 日舉行，涉及人工智能公司 Limbic 首席執行官的專家建議。因此，IAPT 工作人員不僅會因客戶必須在每次會面時完成心理測試而分心，而且現在還會因計算機算法的管理而分心。

然而，Limbic 聲稱它是“IAPT 臨床評估的 AI 助手——改善訪問、降低成本並釋放員工時間。” 這方面的獨立證據在哪裡？客戶真正想要的是被傾聽，但短期內這種可能性很小。以這種方式克服脫離接觸是一個渺茫的希望。

IAPT 的 2019 年手冊指出，IAPT 工作人員不會做出診斷。然而，NICE（英國國家健康與臨床卓越研究所）的治療建議明確與已識別疾病的特定治療分類（主要是 CBT 的診斷特異性變化）相關聯。IAPT 通過聲稱符合 NICE 來使自己合法化，但如果他們不進行診斷，他們怎麼可能呢？他們如何在不首先評估他們正在治療的疾病的情況下遵循 NICE 的具體治療指南？

雖然 IAPT 聲稱符合 NICE 標準可能對 NHS England 和臨床委託小組來說是音樂，但事實並非如此。從未對 IAPT 的服務進行過獨立的忠誠度檢查。IAPT 據稱為不同的疾病提供了特定的 CBT 協議，但它沒有提供任何證據表明它這樣做。

在我檢查了 90 名 IAPT 客戶的醫生記錄時，我沒有發現任何證據表明符合 CBT 協議。IAPT 只是作為一家具有出色營銷能力的企業運營。

在對 IAPT 的獨立審計中，是否有客戶被問到“自從接受治療後，你恢復到平時的自我了嗎？” 這是一個對來訪者有意義的目標——可能還有一個補充問題，“你恢復到平常的自我有多久了？” 在 IAPT 工作人員發表的論文中，從未使用過這樣的真實世界結果測量方法。相反，依賴於心理測試分數的變化。然而，如果沒有對照組，就不可能知道這些變化是否會隨著時間的推移而發生。畢竟，接受心理治療的人是在最糟糕的情況下接受心理治療的，而在其他任何時候，他們的得分都可能會更高。在統計學中，這一原則被稱為均值回歸，解釋這種影響至關重要。

此外，客戶知道他/她的治療師會看到他們完成的問卷，從而促使他們做出更積極的回應。客戶也可能不想在問卷上認可負面回答，因為這意味著承認他們在治療上浪費了時間。這些是自我報告測量的已知問題，通常被認為是研究中的重要限制。

最後，問卷結果也沒有表明任何改進是否持續了客戶認為有意義的一段時間，例如八週或更長時間。

在個性化醫療時代，聽到客戶的聲音至關重要。使用客戶可以識別的主要結果衡量標準（稱為以患者為中心的結果）的研究幾乎無處不在。也許最接近的代理是由獨立評估員確定的診斷狀態丟失（完全恢復）。舉證責任在於服務提供者，以證明他們的治療正在以客戶可清楚識別的方式對客戶的生活產生重要影響。IAPT 尚未清除這一證據障礙。

算法的使用與臨床醫生在對誰有效的知識庫上進行操作並不矛盾。但必須首先證明前者比後者構成附加值。舉證責任在於 AI 倡導者證明其在特定環境中的相關性。對人工智能有既得利益的公司無法做到這一點。

完全有可能使用兩個系統，一個算法和臨床判斷，可能會造成混淆。如果 IAPT 客戶在這種雙重製度下治療時表現不佳（例如，如果客戶死於自殺），IAPT 是否可以在概率的平衡（英國人身傷害案件的基準）上說服法院，其方法是基於證據的嗎？畢竟，人工智能方法不是 NICE 推薦的東西——所以它違背了指導方針。傳統上，法院會受到基於顯赫的證據（例如像精神病醫生這樣的權威人物的話）的影響，但他們已經更加意識到（至少在英國）肆無忌憚的臨床判斷的危險。

IAPT 選擇指標的不足之處

IAPT 選擇的指標是兩項心理測試的分數變化。如果在 PHQ-9（衡量抑鬱症嚴重程度的指標）上，他們的測試分數在治療後從 10 以上降至 10 以下，且相差至少 6 分，並且如果在 GAD 7 （衡量廣泛性焦慮症嚴重程度的衡量標準）他們的得分在接受治療後從 8 分以上降至 8 分以下，相差至少 4 分。這種方法有很多不足之處：

• 目前尚不清楚這兩項措施的完成者是否真的患有抑鬱症或廣泛性焦慮症，因為 IAPT 臨床醫生不做出診斷。此外，尚不清楚這些“狀況”中的任何一個是否是導致功能障礙最嚴重的疾病。
• 當治療的臨床醫生可以觀察到測試結果時，客戶可能希望保持禮貌並傳遞較低的分數，特別是因為他們不想覺得自己在治療中浪費了時間。
• 沒有註意控制比較器：除非有一個比較器組受到相同的關注和可信的理由，否則測試分數的變化是沒有意義的。目前尚不清楚該療法是否導致了改善，或者客戶是否會通過“安慰劑”療法得到改善（僅在沒有 CBT 技術的情況下接受專業“關注”）。
• 回歸均值：客戶通常表現最差，因此隨著時間的推移，他們的得分會越來越低。
• 分數中最小重要差異 (MID) 的變幻莫測：MIDS 是通過“病”和“好”組之間的統計比較確定的，但它們不一定表示臨床上重要的差異。他們也未能解決客戶的看法，並且治療結果沒有個性化。客戶沒有發言權。

出血

去年，約三分之一 (30.1%) 的 IAPT 服務推薦人沒有使用它。在接受該服務的人中，超過三分之一 (38%) 只接受了一次治療。因此，在 IAPT 比賽開始時，超過一半的人 (57%) 沒有參與治療（根據 IAPT 參加兩個或更多會議的指標來定義）。如果將這些結果應用於物理治療服務，則會對服務的適用性產生嚴重懷疑！那麼，為什麼英國國家審計署刻意避免對每年花費納稅人超過 10 億英鎊的 IAPT 進行審查呢？

亞治療劑量和治療結果

在參與 IAPT 的人中，平均會話數為 7.5 次，遠低於 NICE 推薦的抑鬱症和焦慮症（IAPT 的主要目標）的 12 到 20 次會話。我們是否相信 IAPT 的臨床醫生如此熟練，以至於他們只需使用 CBT 治療抑鬱症和焦慮症隨機對照試驗中治療師提供的治療劑量的一半就可以康復？

作為治療這些疾病的治療試驗設定的基準是至少 50% 必須“恢復”（不再符合診斷標準）。但沒有證據表明 IAPT 已經實現了這一點。我自己的研究表明，恢復的只是冰山一角。

作為法庭的專家證人，我檢查了 90 名 IAPT 客戶，他們在人身傷害之前或之後都接受過服務。根據“金標準” SCID訪談評估，只有 9.2% 的受試者失去了診斷狀態。受試者是否在人身傷害之前或之後進行評估並不重要。（這些發現需要獨立於 IAPT 的臨床醫生在非訴訟人群中進行複制。）

診斷蠕變

IAPT 似乎不太關注數據，而是關注融資機會。它已經擴展到天使不敢涉足的領域：醫學上無法解釋的症狀（MUS）。MUS 是一個總稱，包括慢性疲勞綜合徵、纖維肌痛和腸易激綜合徵等多種疾病。IAPT 的論點是，對症狀的誇大消極信念和適應不良的行為（例如，迴避）在這些情況下的症狀維持中起關鍵作用。在他們看來，治療任務是改變這些認知和行為。

如果客戶抗議他們有有效的醫療症狀會怎樣？好吧，IAPT 臨床醫生被教導不要公開反對，也不要說“這一切都在你的腦海中”。但是仍然繼續關注“誇大信念和迴避行為”——誠實如此。

與曼徹斯特大學的 Keith Geraghty 一起，我發表了一篇對這次逗留的評論。我們確定了 IAPT 的一系列七個核心問題和失敗，包括未經證實的治療原理、薄弱和有爭議的證據基礎、治療推廣的偏見、誇大的康復要求、漏報率和顯著誤診和治療不當的風險。我們得出結論，當患者出現“醫學上無法解釋的症狀”時，心理治療不應成為默認選擇。

術語“醫學上無法解釋的症狀”應該用小寫字母書寫，以避免傳達出正在描述一個有意義的同質實體的印象。該術語不應進入疾病分類。重要的是，即使是DSM-5也避免使用該術語。但不幸的是，IAPT 只對標準診斷標准進行口頭上的服務。

大型製藥公司和 IAPT

儘管一些大型製藥公司在 COVID 方面為公眾利益提供了極大的服務，但它們在精神藥物方面的表現卻不那麼令人印象深刻。像 Read 和 Moncrieff 這樣的研究人員將希望寄託在隨機對照試驗中證明的 CBT 的功效上，但沒有提到常規實踐中提供的 CBT 與 RCT 中使用的協議幾乎沒有關係。正如製藥公司的索賠要求嚴格評估一樣，英國 IAPT 服務也是如此。

在英國臨床心理學雜誌的一篇文章中，我解釋了 IAPT 需要做什麼才能重回正軌。我注意到，在他們發表的論文中，IAPT 工作人員沒有聲明他們的效忠，並且確實聲明他們沒有利益衝突！這種不誠實需要改變。我建議 IAPT 需要使用其他醫學領域所需的證明標準來證明他們的案例。為此，他們不能簡單地聲稱他們提供了基於證據的治療——必須有對獨立觀察者俱有說服力的書面證據。IAPT 服務必須證明它比參加諮詢中心或諮詢服務的人提供了附加價值。然而，IAPT 尚未證明它對客戶的生活產生了足夠重要的影響，以至於他們會認識到它。

對於那些在心理健康方面追隨大型製藥公司陰謀的人來說，這份遺漏目錄可能會給人一種似曾相識的感覺。不幸的是，IAPT 只對我的批評保持了震耳欲聾的沉默。

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邁克爾·斯科特我是 13 本書的作者，最近一本是個性化創傷治療：重構和重新想像。其他書籍包括標題以“簡單有效……”開頭的三部曲，涵蓋 CBT、小組工作和監督。我非常擔心心理治療的效果不佳，並且在cbtwatch.com 上有一個博客。