當我查看心理健康研究時，我注意到對現實世界結果測量的驚人迴避。看起來幾乎是恐懼症。然而，這種類型的結果應該被認為是最重要的。畢竟，誰在乎某個任意的指標在一兩週後會略微上升還是下降？我們關心的應該是人們是否長期提高了生活質量。他們能重新做他們以前做的事情嗎？他們是否參與了這個世界、社交和工作？他們喜歡他們的愛好嗎？

那麼為什麼研究人員會避免問這些問題呢？

一個重要原因是研究人員被激勵去尋找積極的影響。學術界的座右銘是“發表或滅亡”，每個人都知道很少發表無效效應。但你的工作可能取決於你發表下一項研究的能力。更糟糕的是，許多研究人員都得到了製藥和設備行業的資助——這些公司顯然希望你為他們的藥物和設備找到一個好的效果。

然而，即使出於最好的意圖，測試療法的人往往是發明療法的人和他們的門徒——他們顯然至少有一種無意識的偏見，希望他們的個人理論有效！

因此，研究人員有意或無意地傾向於接受較低的有效性證明閾值。很難真正顯著改善人們的現實生活，使用大量任意指標並在短時間內找到至少一個“統計顯著”效果要容易得多。結果是，套用愛麗絲夢遊仙境中的渡渡鳥，“所有藥物和心理療法都是贏家，都必須有獎品。”

似乎媒體、政治家和中層醫療保健官員同樣對檢查結果測量的有效性沒有興趣。相反，他們傳遞過分簡單化的理解和油嘴滑舌的口號，就好像他們封裝了實際上頗有爭議的研究的細微差別。大多數人都有成為“心理健康倡導者”的最佳意圖，而當權派人士告訴他們，對現有系統的任何批評都是“污名化”和“阻止人們接受治療”——我們只認為這種治療有效，同樣，基於短期的任意統計結果，而不是長期的實際改善。

在最壞的情況下，那些注意到誤導性研究和結論的研究人員和活動家試圖改進系統，他們被稱為“抗精神病學”，並在他們自己的社區內被邊緣化。

有人在治療後詢問“你回到原來的自己嗎？”的研究是徒勞的。而且，重要的是，“持續多久？” 這些是患者真正關心的結果。如果沒有這些問題，就不可能描繪出一個人的功能軌跡。這些問題是真正傾聽患者的核心。沒有它，任何治療大廈都會崩潰。但這不是火箭科學，只是基本的尊重！

根據獨立臨床醫生的評估，研究充其量且很少會報告失去診斷狀態（“康復”）的人的比例。但這些並不表示恢復的持續時間。您是否在兩週後失去診斷狀態，但一個月後再次惡化？

症狀減少與附加值 

為正確的疾病找到正確的心理治療是 CBT 研究人員幾十年來一直注視的窗口。同樣，精神科醫生也通過類似的窗口凝視，範奧斯和古洛克蘇稱之為“為右腦疾病找到合適的藥物”。無論是治療師還是精神科醫生，研究人員和臨床醫生都主要關注症狀的減輕，而不是治療是否為客戶的生活提供了附加值。所有這些通常由臨床醫生評定——我們很少詢問客戶他們對治療的看法。

然而，至少在隨機對照試驗中，將 CBT 應用於抑鬱症和某些焦慮症方面取得了一些有限的成功。但即使在這裡，研究人員也得出結論： “CBT 可能對治療 MDD、GAD、PAD 和 SAD 有效；當控制條件是候補名單時影響很大，但當它是照常護理或藥丸安慰劑時影響很小到中等；而且，由於高質量的試驗數量很少，這些影響仍然不確定，應該謹慎考慮。”

同樣，其他研究人員發現CBT 對治療強迫症有很大的作用，對治療 PTSD 有中等的作用。但除了這些 DSM 診斷之外，還缺乏可靠的支持證據。

進化還是解散？

這是英國行為和認知心理治療協會成立 50^週年，該協會自稱是英國 CBT 的領導組織。最近的年度會議包括一個主題演講，題為“關於認知行為療法的演變：四個十年的回顧和展望未來”。

但它已經進化的證據很少，甚至不存在。2008年，Ost研究了當時被稱為第三波 CBT 療法的方法，並得出結論認為，所採用的方法使它們的可靠性明顯低於千禧年前早期的 CBT 研究。他認為，儘管產生了顯著效果的證據，但第三波療法不符合循證標準。CBT 的複雜性和更大有效性的微小增量變化的證據根本不存在。我們沒有進化論，而是有證據證明熱力學^第二定律的運作，因為治療能量正在以不太有用的方式提供——溶解。

顯微鏡下溶出度

PICOTS框架是 FDA 用來定義循證醫學的助記符。“O”指的是結果，FDA 認為這些必須是“對患者很重要並預測長期成功結果的結果”。從本質上講，干預措施與其比較器（助記符的“C”）之間的結果差異很小但具有統計學意義，最好是活性安慰劑。

“P”代表人口，先決條件是明確說明誰接受了乾預，以便其他研究人員可以在同一組人群中復制研究結果。“I”代表乾預，需要明確闡述治療所涉及的內容。對於心理治療，這意味著出版手冊。“T”是指時間範圍：治療效果持續了多長時間。最後，“S”是指治療環境（例如，初級保健）。

在過去的 40 年裡，心理治療（主要是 CBT）研究越來越多地對 PICOTS 進行口頭上的服務。它們逐漸看起來不像最初的開創性功效研究。有一種趨勢是依靠自我報告措施來定義人群（P），而不是用“黃金標準”診斷訪談來定義人群——主要是基於成本和權宜之計。結果（“O”）越來越不可能由獨立的盲人評估者進行評估。

例如，自千禧年以來，已經開發和評估了低強度 CBT（通常定義為 6 小時或更短的治療師接觸時間）。這些都沒有獨立的盲評者；結果總是通過自我報告進行評估，很少有診斷性訪談作為進入研究的途徑。然而，在英國，這些低強度治療是抑鬱症和焦慮症的一線治療方法。

不僅美國國家健康與護理卓越研究所 (NICE) 支持使用低強度 CBT，而且他們最近建議治療師首先應該推銷 8 次團體 CBT 治療抑鬱症。

缺乏任何關於現實世界影響和收益持續時間的可靠證據不會讓他們感到困擾。這似乎是對吞吐量的管理夢想的答案。獲得治療並削減患者。

實踐中的 CBT 和抗抑鬱藥

常規心理治療服務的安排並不能保證 a）“正確”的疾病會被識別出來，b）“正確”的治療會很快到來。常規服務，例如英國的 IAPT，不進行診斷。在Clark 等人 (2022 ) 剛剛報導的一篇論文中，IAPT 臨床醫生被要求將患者轉診至社交焦慮障礙研究，但在研究診斷評估中發現只有一半的患者患有該障礙。

因此，如果任由他們自己安排，常規臨床醫生會為每 2 名患者中的 1 名患者提供不適當的治療。無法確定常規實踐中提供的治療是否是真正的治療，因為從未進行過保真度檢查。保真度檢查是針對特定疾病的，具有匹配的治療目標和乾預措施。例如，在抑鬱症中，通過活動安排來解決快感反應的喪失（快感缺失）。

隨機對照試驗中使用的干預措施與其轉化為常規實踐之間存在治療差距。去年發表在《精神病學研究雜誌》上的一篇論文顯示，那些接受抗抑鬱藥和手動心理治療（主要是 CBT）的人的反應率為 25%，並不比單獨使用抗抑鬱藥好。相比之下，在其他研究中給予安慰劑的人的反應率為 31% 。

在隨機對照試驗中確定的治療益處的正確翻譯不能以便宜的方式完成。它需要嚴格可靠的評估和對保真度的承諾。但後者必須伴隨著適應個體的靈活性。尊重和尊重患者的觀點是最重要的。沒有資助機構超越數字/等待時間的運營問題並專注於現實世界的結果，隨機對照試驗的承諾將無法實現。通過測量現實世界中的治療效果，迫切需要回歸基礎。

在實踐中，當臨床醫生選擇解決哪些客戶問題、以何種順序以及採用何種循證方案時，也有不受限制的自由裁量權。

然而，個別治療師可以提供高質量的治療。我在個性化創傷治療：重構和重新想像中概述了這方面的細節。我稱之為“恢復性 CBT”——讓人們回到原來的自我。在這部作品中，個體的獨特性得到了承認（例如，“今天的創傷對你意味著什麼？”），但同時也承認了共性，例如“驚恐萬分”的狀態（誇張的組合受創傷最虛弱的人所經歷的驚嚇反應和過度警覺）。

對結果措施的自由裁量權

在他們去年出版的重要著作《噪音》中， Kahneman 等人強調了在司法判決和精神病診斷等各種問題上的協議水平很低。這樣的差距顯然是不公平的。但結果測量也存在異質性。這使得作者可以在沒有任何真實世界的有效性證明的情況下聲稱獲得積極的好處。研究人員在結果測量方面擁有不受約束的自由裁量權，促進了對積極發現的探索並提高了發表的可能性。

客戶有權期望主要結果測量對他們有意義。危險在於，由於權力不平衡，客戶會聽從專業人士對結果的結論，用 Kahneman 等人的話來說，“尊重專家”啟發式（經驗法則）開始發揮作用。因此，客戶很可能會不斷地做空。

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Mad in America 擁有不同作家群體的博客。這些帖子旨在作為一個公共論壇，廣泛地討論精神病學及其治療。所表達的意見是作者自己的。

邁克爾·斯科特我是 13 本書的作者，最近一本是個性化創傷治療：重構和重新想像。其他書籍包括標題以“簡單有效……”開頭的三部曲，涵蓋 CBT、小組工作和監督。我非常擔心心理治療的效果不佳，並且在cbtwatch.com 上有一個博客。

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