問與答：我們如何從另一個角度看待ADHD，以及我們能為孩子做什麼？
作者：Ann Bracken – 2023年6月27日
1987年，我兒子康納的第一年級老師告訴我，他有ADHD，因為他把沒完成的學校作業塞進了課桌裡。我決定等等看，看看他在新學校的二年級表現如何。
學校開學後，康納結交了新朋友，與老師相處融洽，看起來他也完成了作業。但事情迅速惡化，有一次他伸出腳絆倒了一位同學。我被叫到學校辦公室，看到一臉驚慌的康納。
“我不是故意想傷害他，媽媽，”康納告訴我，“而且我馬上就道歉了。”當我們離開學校時，康納的老師說他的同學沒事，但她對康納的滑稽行為感到厭倦了，所以我向她保證我們會和康納談談，他會改進。但校長有其他想法。當我正要離開時，他走過來對我說：“要么你給這孩子吃藥，要么我來處理。”
從那時起，我們的故事就和我今天讀到的許多家長的故事一樣了。康納的兒科醫生給我們一張清單，讓我們在家裡和學校都填寫一部分。在家裡，我沒有什麼好報告的，但康納的老師有一些擔憂，所以醫生建議我們讓他開始服用利他林（Ritalin）來控制衝動行為。
我們告訴康納他需要吃一些藥來幫助他在學校更加專心，但有一天晚上，當他問我：“這些藥會讓我變得更好嗎？”時，我感覺到內心像有個重錨一般。我決定尋求另一種意見。長話短說，我們諮詢的心理學家與康納一起工作了幾周，並在進行了幾項評估後，他這樣說：“康納並沒有ADHD，他只是覺得無聊。讓他參加更多充實的活動，他會沒事的。並且停止給他服用利他林。”
康納從來沒有意識到完成學校作業的緊迫性，而我花了很長時間才意識到他的無聊有多深。幸運的是，我們鼓勵了他的音樂才能以及所有藝術和機械方面的天賦。今天，康納是一位出色的音樂家和音頻工程師，也是一位攝影師，並且是一位技術熟練的木工和木匠。
這是康納的故事，也是我的。（你可以在這裡閱讀我之前的博文。） 讀者們有自己的故事和關於ADHD的問題，也有他們對於孩子行為建議持懷疑態度的理由。我將盡我所能預測一些這樣的問題，並以我希望能夠幫助父母做出最佳決策的方式回答它們——也許在這個過程中能給他們一些希望。
但自從1980年代以來，事情沒有改變嗎？
儘管康納在1987年被“診斷”為ADHD，但我們診斷這一行為群集（即ADHD）的方式幾乎沒有改變。家長、兒科醫生和老師仍然使用一張行為清單來判斷孩子是否符合ADHD的標準。在美國的許多學校和家庭中，利他林（Ritalin）、阿得拉（Adderall）和Concerta等興奮劑仍然是六歲以上兒童的首選治療方案，並且通常建議在家中和學校進行行為療法。
如果你快速搜索互聯網，你會發現許多文章聲稱ADHD是一種腦部疾病，並且是由於多巴胺不足導致的，而興奮劑可以矯正這一問題。但由於大多數孩子的多巴胺水平從未被檢查過，認為他們的大腦缺乏這種神經遞質的想法，只是基於我們對興奮劑作用方式的推測：興奮劑通過增加大腦中的多巴胺量來提升動力，使人更專注。
“正常”？真的嗎？這不是很官方的嗎，像是真正的醫學診斷？
根據美國精神醫學學會（APA），《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM）是“美國和世界大部分地區的醫療專業人士用來診斷精神障礙的權威指南。DSM包含診斷精神疾病的描述、症狀和其他標準。”
注意這兩個詞：“描述”和“症狀”。就是這樣。裡面沒有任何硬科學依據，也沒有涉及實驗室檢測。這本書是一本標籤手冊，每個標籤都列出了供從業者評估的行為特徵和其他跡象（而且，通常情況下，這些特徵經常會引起分歧）。
但時間很重要，不是嗎？當我的孩子被診斷時，我應該立刻採取行動嗎？
當面對新資訊時，你可以暫停並反思，特別是當涉及到使用任何類型的藥物時。
在完成檢查表後，你真正知道的只是你的孩子有一組特定的行為，這些行為被認為是ADHD的指標。但這些行為是什麼引起的呢？如果醫生無法告訴你原因，為什麼他們經常告訴父母孩子的大腦有化學失衡？而醫生如何僅憑行為檢查表就能確定使用興奮劑是幫助孩子的正確措施呢？
那這些藥物呢？我可以在哪裡找到一些詳細的資訊？長期來看，這些藥物對我的孩子有幫助嗎？
《Mad in America》發佈了一個名為《兒童和青少年的精神藥物：興奮劑、ADHD和其他行為障礙》的指南，該指南概述了ADHD，提供了藥物如何作用於大腦神經元的圖解，並詳細介紹了使用興奮劑來幫助管理ADHD症狀的短期和長期研究。
如果你閱讀並觀看藥廠的廣告，很容易將興奮劑藥物視為治療ADHD行為的萬能藥。但有趣的是，經過對前14年的研究回顧，1994年版的《美國精神病學學會精神病學教科書》對長期效果的描述如下：“興奮劑無法產生持久的改善，無論是在攻擊性、行為障礙、犯罪、教育成就、工作表現、婚姻關係，還是長期調適方面。”
隨後，美國國立精神衛生研究所（NIMH）委託進行了一項名為“多地點多模式兒童ADHD治療研究”（MTA）的研究，旨在提供更多關於長期使用興奮劑的資訊。今天，人們仍然引用這項研究作為興奮劑在長期治療ADHD方面有效的證據。但讓我們深入探討一下結果：
1.在治療14個月後，研究人員表示，使用興奮劑的治療在減少症狀和可能改善閱讀成績方面優於行為治療。
2.在使用興奮劑三年後，結果則相反：服用興奮劑的孩子比未用藥的孩子有更多症狀，並且身高較矮，體重較輕，並且出現更多的違規行為。
3.在六年後，使用藥物的孩子表現出更嚴重的過度活躍、衝動和對立反抗行為，還有更多的抑鬱和焦慮症狀。
根據《Mad in America》的指南，其他長期研究，包括來自澳大利亞和加拿大的結果顯示，長期使用興奮劑會導致“更多的不快感，與父母的關係惡化，女孩中焦慮和抑鬱增加，並且教育成果惡化。”
很明顯，宣稱興奮劑有效的結果僅限於MTA研究中14個月的結果，而不是三年和六年的結果。
除了與長期使用興奮劑相關的不良行為結果外，還有一些更嚴重的問題可以從製造商的藥品說明書中找到。例如，Drugs.com上阿得拉（Adderall）的說明書列出了常見的不良反應：食慾不振、體重減輕、情緒變化、緊張、心跳過快、頭痛、頭暈、睡眠問題和口乾。阿得拉的嚴重不良反應包括：癲癇、肌肉抽搐或痙攣、循環問題、攻擊性、敵意、偏執、胸痛、呼吸困難和昏厥感。
那麼，如果這些藥物幫助不大，而ADHD並不是由於大腦中的化學失衡引起的，我該如何理解它？我還能在哪裡尋找原因？
心理學家、演講者和作家Thomas Armstrong博士認為，我們需要考慮這個想法：“如果ADHD孩子不是失調的，而我們生活在一個失調的文化中呢？” 從這個角度來看，我們可以將美國文化中的物質主義、對高成就的強調和忙碌的生活視為我們所處的環境，這些文化因素逐漸滲透到我們的皮膚和身體中。
Roman Wyden，一位父親、企業家和播客《ADHD is Over》的主持人，訪問了許多心理學、兒童發展、創傷和教育領域的專家。我非常喜歡他在每期播客開頭使用的標語：“掙扎是真實的，標籤不必是。”——因為Wyden並沒有否認這些行為可能會帶來問題，他只是用不同的視角來看待它們。
他還整理了一份出色的《ADHD生存指南》，可以從他的网站下载。基於他自己的經歷以及從嘉賓那裡學到的知識，Wyden談到ADHD的可能原因時說：“我不認為有一個主要原因，但總的來說，我們可以看看環境對我們生活的影響——像是壓力重重的出生經歷、食物和水中的重金屬、過去和現在的創傷以及家庭動態，這些都可能影響孩子的神經系統，使他們產生我們與ADHD相關的某些行為。”
關於創傷，我想進一步澄清，我個人認為這個詞應放在一個有幫助的上下文中。加拿大家庭醫生兼作家Gabor Mate特別關注兒童發展及創傷對一生可能產生的影響。Mate解釋他如何詮釋創傷：“創傷這個詞來自希臘語，意思是傷口……創傷不是造成傷口的事件。因此，創傷不是性虐待，創傷不是戰爭。創傷不是被拋棄。創傷也不是你的父母無法看到你真正的樣子。創傷是你因這些事件所遭受的傷口。”
Mate 接著談到他自己1944年在匈牙利的生活，當時納粹入侵，他的母親將他暫時交給一個陌生人照顧，以防納粹傷害他——因為他是猶太人。
“所以，我的創傷不是因為我母親把我（暫時）交給了一個陌生人（當我還是個孩子時）。我的創傷是因為我認為這意味著我不值得被愛，我不被需要，我被遺棄了，這是一件好事……因為如果創傷發生在你的內心，那你所背負的傷口？那可以隨時痊癒。”
我聽過Wyden在他的一些播客節目中說過，當他們的長子Khai被診斷出ADHD時，他和妻子認真檢視了他們的家庭動態。而且在他的做法中，我感覺不到任何責備的意味，比如責怪自己是壞父母。
“嗯，責怪自己和為現狀承擔責任是有區別的。我妻子和我當時都在忙著工作，我在婚姻中不夠投入，孩子們有保姆照顧，所以我們意識到我們能為兒子做的一件事就是儘量減少環境壓力……我們越深入了解創傷這個概念，就越意識到我們的兒子Khai可能在出生後被我們帶走並在醫院住了好幾天接受黃疸治療時感受到創傷。與父母的分離，護士和醫生的陌生聲音，育嬰室裡的燈光和噪音——所有這些都過度刺激了嬰兒的神經系統，可能被感知為一個創傷事件。”
最終，Wyden一家決定讓Khai和Etienne兩個兒子都在家上學。現在，兩個孩子都享受混合教育——每週兩天在提供家庭學校課程的公立學校上課，其餘時間在家學習。Khai通過了一所著名高中的入學考試，將於秋季入學。看來，Wyden一家為兒子們選擇的道路在許多方面取得了成功。
我經常聽到老師和家長將有ADHD行為困難的孩子稱為“ADDer”，彷彿這個標籤就能完全概括這個孩子。我是否應該擔心人們使用這樣的標籤呢？
如今，整個社會似乎都在使用標籤，因為它們可以作為描述個人的簡便方式，特別是在涉及情感困擾或不同能力的領域。我們甚至以這種方式來描述自己，彷彿我們的“診斷”就是我們的全部：酗酒者、成癮者、邊緣性人格、情感障礙者，以及ADDer。沒錯，使用不帶標籤的語言來談論人需要更多的詞彙，但我相信這也讓他們更完整地成為一個人，而不是只關注任何形式的差異。試著想想，當你聽到一個“用酒精自我治療”的人與直接稱為“酗酒者”時，你腦海中形成的印象有何不同。
多年前，當我在高中擔任特殊教育教師時，我被分配與“情感障礙”學生（ED kids）一起工作。現在回想這個標籤，這個詞本身都不太合理。而當我閉上眼睛，看到那些曾經的學生面孔時，我也記得他們的故事，充滿了虐待、遺棄和家庭混亂。我意識到，我們所做的正如研究員Vicky Plows所說的那樣，“把問題歸結於孩子個人，將問題個體化，並轉移了對更大背景的關注。這種（標籤化的）做法會讓整體性解決問題變得困難。”標籤還可能以其他方式傷害孩子，導致校園霸凌、污名化和邊緣化。
有時，標籤和診斷是孩子獲得服務的必要組成部分，比如當他們被診斷出學習、聽力或視力障礙時。這些資訊也可以幫助老師找到對該孩子最有效的教學方式。但是我們都知道，任何孩子都遠不止他們問題的標籤。
現在我問自己的一個問題是：是否真的有人需要知道孩子的診斷？我們可能都記得那些在學校時被貼上標籤的孩子，那些標籤似乎永遠伴隨著他們。更糟的是，當一個孩子不斷被症狀或診斷所描述時，他可能會內化人們對某些類別賦予的負面含義，從而不必要地限制自己，或形成非常受傷的自我形象。
如果標籤無法幫助孩子，藥物也不是解決問題的答案，那我該怎麼做才能幫助他在生活和學校中取得成功呢？儘管我們已經盡力保持愛心和積極態度，但我們經常為家庭作業和家務爭吵，並且不斷提醒他，連老師也感到沮喪。
我非常記得我兒子小時候的挑戰，因為我們的作息時間不同，他的老師和我都對他缺乏緊迫感、無法遵循指示或完成作業感到困惑和沮喪。我會非常歡迎一種與他合作的新方法，來減輕我們雙方的挫折感。
為了給父母提供一些幫助孩子學習自我管理技能的整體方法概述，我也研究了兩種不同的方式來幫助孩子學習自我調節技能，因為許多ADHD行為可歸類於三個主要領域，這些都是孩子需要幫助的地方：
- 執行功能（規劃、將任務分解成小部分、排除干擾）；
- 情感和社交技能（難以恰當地管理挫折感和易怒，開始對話、輪流發言、尋求不恰當的注意）；
- 語言和認知靈活性技能（在遵循指令時感到困惑，難以表達需求，以非黑即白的方式看待情況，難以適應轉變和時間表變更，並且基於一次經歷給自己貼上負面標籤）。
有什麼極具結構性的、逐步的方式來幫助孩子和家庭應對這些行為問題嗎？
我想與你分享兩種方法。第一種是Avigail Gimpel在她的書《超治癒：賦能父母的指南，幫助擁有ADHD症狀的健康孩子》（HyperHealing: The Empowered Parent’s Guide to Raising a Healthy Child with ADHD Symptoms）中詳細介紹的方法，這本書概述了ADHD背後的數據，並在她的簡明書籍《超治癒：給我科學依據》（HyperHealing: Show Me the Science）中進行了概括。她的計劃包括建立明確的家庭規則和懲罰，通過合作方式發展更好的社交和情感技能，最後強調健康飲食和足夠運動對成長中孩子的重要性。
Gimpel的書《超治癒》長達近400頁，研究非常透徹，並以對話式風格寫成，讓你感覺自己像在與一位睿智的朋友交談，她似乎已經找到了一個解決困難挑戰的好方法。她在每一章中都深入探討，提供支持性研究和詳細的問題行為範例，可能的解釋，以及她在個人和職業生活中有效的解決方案。我將簡要總結她的工作，如果你覺得她的方法與你的教養風格相符，我推薦她的書籍，這樣你可以對她的計劃有一個完整的了解。
Gimpel首先要求你作為父母來檢視自己在面對孩子行為時的“習慣迴圈”，以及你如何回應。我們經常陷入某些行為模式，卻不知道如何擺脫，她花了很多篇幅幫助你理解自己的處境。只要我們還在這個迴圈裡，並且強烈回應爆發，我們實際上是在獎勵這種發脾氣的行為——因為我們給了這種行為能量和注意力。“我們的溝通方式要麼強化負面行為（例如順從孩子的發脾氣或不斷應答他們的要求），要麼建立積極的勢頭。”
理解家庭的習慣迴圈和觸發點是進入其餘計劃的關鍵：讚美正面的行為，建立明確的基本規則，當規則被打破時進行懲罰。Gimpel詳細探討了讚美他人以強化積極行為的最有效方式。“當她做對事時，我們要歡快地提高聲音，對負面行為則要淡然回應。” 她建議讚美應具體化（“你進門時露出燦爛笑容，這讓我今天特別開心。”）；事件發生時立即給予讚美，並且不要添加“但是”（例如，“……但是你忘了脫掉濕鞋”）；並且通過肢體接觸來強化讚美——擊掌、拍肩膀或擁抱，只要孩子願意接受。
從讚美開始，Gimpel接著討論懲罰和家庭規則。她建議向孩子解釋三條規則：尊重父母、尊重兄弟姐妹、不要讓自己或他人處於危險之中。每條規則都有幾個具體的內容，你可以和家人一起討論。我從她的講解中了解到，讚美教導孩子如何在世界上表現和與他人相處，規則則作為每個人的護欄，懲罰是當孩子做出錯誤決定、打破護欄時的後果。
懲罰應該是尊重性的，一種方法是讓孩子做一些事情來糾正情況。如果孩子對兄弟姐妹說了不尊重的話，你可以冷靜且尊重地告訴他，他打破了規則，現在需要去澆灌門廊上的植物，或者折一些衣物。如果孩子拒絕配合，Gimpel建議扣除物品或特權——給予一半的點心或不給予，或者在睡前講一個更短的故事。
Gimpel花了大量篇幅給出如何實施她的紀律和讚美方法的真實例子。書的其餘部分致力於幫助孩子發展更好的自我管理、社交和認知技能。我發現她的方法高度結構化，充滿溫暖和關愛，我相信很多家庭會對她的建議產生共鳴。
還有什麼其他方法可以幫助有挑戰的孩子？
如果你在尋找另一種方法，可以考慮霍華德·格拉瑟（Howard Glasser）的“培育內心力量法”（Nurtured Heart Approach）。他撰寫的《提升培育內心力量法》（Notching Up the Nurtured Heart Approach）和《轉變困難孩子的工作手冊：培育內心力量法的互動指南》（Transforming the Difficult Child Workbook: An Interactive Guide to the Nurtured Heart Approach）提供了更簡潔的指導，適用於學校和家庭中有挑戰的孩子。當我閱讀為教育者寫的書時，我立即意識到格拉瑟在學校處理孩子的三步方法同樣可以在家庭中實施，並且他的父母手冊以全面、逐步的方式呈現所有概念，並附有豐富的例子。
格拉瑟將他的方式分為三個“立場”：
- 我將有意地為我的孩子創造成功。
- 我拒絕捲入無意中給予負面行為能量和獎勵的迴圈中。
- 當規則被打破時，我將給予真正的後果。
在通過詳細範例引導我們了解這三個立場之前，他提出了一個有趣的概念，稱之為“視頻遊戲療法”。格拉瑟說，孩子們能夠承受視頻遊戲中的挑戰和挫折，因為“遊戲規則清晰具體，遊戲提供了完美的結構和每個級別中明確、一致的後果，孩子知道該如何得分……並且非常擅長不打破規則，遊戲永遠是在‘當下’。”
和Gimpel一樣，格拉瑟強調家庭規則需要清晰和一致，並且孩子應該了解規則的具體內容。他還建議將規則以負面的方式表達——例如“不撒謊”、“不對父母、兄弟姐妹和同伴不尊重”——這樣可以避免歧義。而如果只是說“要尊重”，可能會導致爭論和不清楚的情況。張貼規則並非必要，無需發出警告的一致執行是他方法的關鍵。
以下是格拉瑟如何處理兄弟姐妹之間的爭吵：假設你的兩個孩子整個早晨都在互相挑釁，最終他們來找你請求幫助解決問題。你注意到你的女兒雖然很生氣，但並沒有打她的弟弟。格拉瑟建議你可以說：“謝謝你沒有將憤怒發洩在任何人身上。這是很好的自我控制。我也注意到你選擇了安全的方式來解決問題。我很為你感到驕傲，因為你尋求幫助並很好地管理了這些強烈的情緒。”
上面的例子體現了立場一和立場二：選擇為成功賦能，並拒絕給予負面行為能量。至於第三個立場——提供真正的後果——這是我有點困惑的地方，因為這似乎與許多父母（包括我自己）的教養方式相反。大多數父母可能會選擇懲罰，但在上面的例子中，如果姐姐撕毀了弟弟的畫或把他的拼圖扔到地上，格拉瑟建議你可以說——只要她停止負面行為——“謝謝你把自己帶回了遊戲中。”接著可以加上一個真誠的讚美：“你現在正在幫助弟弟，並且很善良。”
格拉瑟談到“退到一邊”並讓孩子成功的必要性。他認為所有孩子都可以適當地行為，只要你設置的標準合適。他提醒我們，Shamu這條鯨魚最初只是學會了在泳池底部游過繩子，隨後才學會了躍出水面。實際上，我們可以用同樣的方法，讓我們的孩子不會失敗。
格拉瑟強調成功的關鍵在於“當規則被打破時始終給予後果，並且不要視而不見，以中立的方式提供後果，簡短且簡單地處理，避免發出警告，並且在孩子接受後果後立即認可其成功。”
還有什麼應該了解的？
總結來說，我鼓勵每一位正在閱讀這篇文章的父母或老師考慮所提供的研究，質疑自己對孩子的任何假設，並探索我收集的資源來幫助你找到自己的解決方案。我們都希望幫助自己的孩子或學生，有時找到開啟孩子天賦的關鍵只是時間、耐心、反覆試驗的問題。我鼓勵你相信自己，以積極的眼光看待你的孩子，並知道你最終會找到正確的答案。
參考資料
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- Gimpel, A. (2021). HyperHealing: Show Me the Science: Making Sense of Your Child’s ADHD Diagnosis. Columbus, OH. Gatekeeper Press.
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- Jeanine Mouchawar, certified life coach for parents of teenagers. https://www.jeaninemouchawar.com