證據顯示精神病學發展導致更多自殺
作者：Maria Bradshaw – 2014年1月12日

這必須停止。全球每年有一百萬人因自殺死亡，而國際社會的回應是投入更多資金並引導更多人進入精神醫療服務。如今有三項大型研究發現，我們在精神健康服務上的支出越多，自殺率就越高。此外，最近的一項研究徹底推翻了「90%的自殺者在自殺時患有精神疾病」這一說法。我們需要運用這些證據來停止將精神病學作為預防自殺的措施進一步擴展。

2004年，一組澳大利亞研究人員與世界衛生組織（WHO）合作，在100個國家進行了一項研究，檢驗國家精神健康政策、計畫和立法的實施是否會與降低國家自殺率相關。他們發現的結果正好相反。

引入精神健康政策和精神健康立法與男性及總自殺率的上升有關，而引入治療藥物政策則與總自殺率的上升有關。[1]

研究作者們感到困惑。由於他們相信精神疾病是導致自殺的原因，這些結果讓他們覺得違反直覺，並急於否定這些結果。他們表示，接受這些發現而不加質疑是天真的。他們認為這個領域明顯需要進一步研究。

於是，另一項研究隨之展開。

2010年，英國的研究人員重複了這些結果，並發現有精神健康立法、較高的精神健康支出、更多的精神病床位、精神科醫生和精神科護理人員，以及為初級保健專業人員提供精神健康培訓的國家，自殺率有所上升。[2]

與之前的研究類似，作者們警告不要輕易接受他們的研究結果，並建議需要進一步研究來重複他們的發現。

最近，一項涵蓋191個國家和64億人口的更大規模的研究被進行。這項研究廣泛地控制了經濟因素，發現精神科醫生的數量和精神健康床位數量與人口自殺率顯著正相關，並得出結論：「精神健康服務較好的國家自殺率較高。」[3]

作者們再次對他們的研究結果保持謹慎態度，但指出這項研究證實了精神健康服務與人口自殺率之間的正相關，並建議：「這些發現的一致性表明需要進一步檢視潛在的影響路徑。」

為什麼這些作者如此願意質疑他們的發現，並建議以謹慎的態度對待這些結果？我認為這是因為普遍相信自殺是由精神疾病引起的。2004年的研究指出：

「我們預期國家層面的精神健康戰略應該與較低的自殺率相關，因為精神健康問題顯著增加自殺的風險。」

2010年的研究則表明：

「醫療服務的可獲性可能通過識別和治療精神疾病來降低自殺率。」

儘管最近的研究對「精神疾病引發自殺、精神病學治療減少自殺」的觀點持更懷疑的態度，但它並未直接挑戰關於自殺與精神疾病之間聯繫的數據。

雖然來自高收入國家的數據顯示，嚴重的精神疾病，尤其是抑鬱症，是自殺的主要原因，但來自低中等收入國家（LMICs, Low to Medium Income Countries）的研究表明，社會、經濟和文化因素也對自殺有重要影響。

關於「90%以上的自殺者患有精神疾病」這一觀點，是基於心理解剖（psychological autopsies），而非根據死亡前的診斷數據。在心理解剖中，通過對少數親屬和/或朋友的訪談，為已故者貼上精神疾病診斷的標籤。

我已經花了五年的時間論證，心理解剖既無可靠性也無效度，並且幾乎所有自殺都能被解釋為精神疾病產物的這種想法是一種營銷手段，而非科學發現。為活人進行診斷的問題已經眾所周知——那麼對已故者進行精神評估所面臨的問題必然更多。

我最喜歡的一項新研究的作者在介紹他們的研究時提到：

「自殺學中最確立的‘真理’之一是，幾乎所有（90%或更多）自殺者都患有一種或多種精神疾病，並且兩者之間被暗示存在因果聯繫。然而，對這種方法的可靠性和有效性反思很少。」[4]

他們從多個角度對心理解剖過程的可靠性提出挑戰。例如，他們指出，診斷訪談中的某些問題是除了當事人以外其他人無法回答的，並質疑：「真的可以通過訪問其他人來為已故者分配精神疾病診斷嗎？」

想像一下，一個活著的人是否會接受僅僅基於其母親、兄弟或朋友（代理人）對以下問題的回答，便被診斷為抑鬱症？

1.在過去一個月裡，你對通常喜歡的事物失去了興趣或樂趣嗎？
2.你對自己感覺如何？
3.你是否有思考或專注的困難？
4.情況有那麼糟糕，以至於你經常想到死亡，或者覺得自己死了會更好嗎？
5.如果有好事發生或有人試圖讓你開心，你是否至少能暫時感覺好一點？
6.你的抑鬱感與親近的人去世時的感覺有什麼不同嗎？
7.你是否因為做了或沒有做某些事而感到內疚？
8.你的手臂或腿是否經常感覺沉重（像是充滿了鉛一樣）？
9.你是否對別人如何對待你特別敏感？
10.當有人拒絕、批評或忽視你時，你會有什麼反應？
11.你是否因為害怕被批評或拒絕而避免做事或與人相處？

配偶、父母或子女能夠可靠地回答以下可能導致物質濫用障礙診斷的問題嗎？

1.你是否需要喝更多的酒才能達到你剛開始喝酒時的效果？
2.在飲酒期間，你是否最終喝得比你起初計劃的更多？
3.你是否曾嘗試減少或停止飲酒但未能成功？

研究人員指出，「大多數用來分配診斷的問題是無法由代理人可靠回答的，因此，不能有效地得出結論。」

儘管心理解剖研究的作者聲稱他們使用的診斷工具是可靠且有效的，但他們忽視了一個重要事實，即這些工具尚未被驗證可供代理人使用。作者指出，家人或朋友可能對已故者的情緒和飲酒行為有看法，但這些主觀看法並不一定代表已故者的真實情況。他們強調，「代理人可以推測，但這些推測幾乎不能用來為他人分配精神疾病診斷。」

該研究引用自殺未遂研究的證據，顯示出自殺未遂者對自己的情緒、感受和意圖的描述與其家人或醫生的看法之間存在差異。

研究質疑心理解剖的有效性，理由是評估情緒障礙時，有些指標與自殺傾向有關。由於已故者已經自殺，他們在這一標準上自動得到肯定，從而降低了診斷門檻。因此，在訪談開始前，自殺者比對照組更有可能達到診斷標準，這有效地保證了結果會顯示自殺者比其他群體精神障礙更多。

隨著每一版《診斷與統計手冊》（DSM）降低精神障礙的診斷門檻，越來越多的自殺者將被追溯性地標記為精神病患者。基於這些原因，作者指出「心理解剖作為診斷工具應該被放棄。」

有多種社會因素與自殺風險相關。下表顯示了各種研究估計通過消除這些因素可以實現的自殺減少百分比，以及基於世界衛生組織（WHO）估計全球每年有100萬人死於自殺，可挽救的生命數量。

2009年，美國在精神健康治療上的支出達到1550億美元，其中處方藥占了29%的支出。[5] 單是加州在2011-12年期間就花費了18.42億美元。[6]

2008年，經濟合作與發展組織（OECD）報告稱，最近的一項分析顯示，28個歐洲國家僅在抑鬱症治療上就花費了超過1180億歐元。這個數字包括了420億歐元的直接成本：220億歐元用於門診治療、90億歐元用於藥物、以及100億歐元用於住院治療，而因工作缺勤和過早死亡造成的間接成本估計為760億歐元。[7]

澳大利亞在2009-10年期間在與精神健康相關的服務上花費了超過63億美元，愛爾蘭在2009年花費了1.13億歐元在精神藥物上[8]，而英格蘭在2012年為18至64歲人群的精神健康服務花費了11億英鎊。[9]

我們花了這麼多錢，卻發現我們花得越多，自殺率就越高。更多的人孤獨而痛苦地選擇自我了結，更多的家庭因此支離破碎，承受著難以想像的痛苦和悲傷。我們能用來解決情緒困擾和自殺真正原因的資金變得更少。

這種情況必須停止。我認為，只要我們每個人都將這些數據呈現給我們的地方政府代表，與當地媒體交談，或在社區召開選民會議，情況就可能有所改變。如果我們不攜手合作，運用研究人員提供的數據來阻止這一切，2014年將會有一百萬人自殺。在這新的一年裡，你是否覺得你可以做點什麼？

參考文獻：

[1] Philip Burgess, Jane Pirkis, Damien Jolley, Harvey Whiteford, Shekhar Saxena. 各國的精神健康政策、計畫和立法是否影響其自殺率？——一項對100個國家的生態學研究，《澳大利亞與紐西蘭精神病學雜誌》，2004年，第38卷，第933–939頁。

[2] Shah, Ajit; Bhandarkar, Ritesh; Bhatia, Gurleen. 一般人口自殺率與精神健康資金、服務提供及國家政策之間的關係：一項跨國研究，《國際社會精神病學雜誌》，第56卷，第4期，第448-453頁，doi: 10.1177/0020764009342384，發表時間：2010年7月。

[3] A.P. Rajkumar, E.M. Brinda, A.S. Duba, P. Thangadurai, K.S. Jacob. 國家自殺率與精神健康系統指標：191個國家的生態學研究，《國際法律與精神病學雜誌》，第36卷（2013），第339–342頁。

[4] Heidi Hjelmeland, Gudrun Dieserud, Kari Dyregrov, Birthe L. Knizek, Antoon A. Leenaars. 心理解剖研究作為診斷工具：它們的方法論是否存在缺陷？《死亡研究》，第36卷，第605–626頁，2012年，版權歸Taylor & Francis集團所有。http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3662079/pdf/udst36_605.pdf

[5] 美國物質濫用與精神健康服務管理局（Substance Abuse and Mental Health Services Administration），2013年，行為健康，2012年，美國衛生與人類服務部出版物編號：(SMA)13-4797，馬里蘭州洛克維爾市。

[6] 加利福尼亞州精神健康服務法支出報告，2013-14財年，http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/Legislative%20Reports/Mental%20Health/MHSA_Expend_Report-Jan-2013.pdf

[7] 經濟合作與發展組織（OECD），2008年11月，政策簡報：OECD國家的精神健康狀況，http://www.oecd.org/els/health-systems/41686440.pdf

[8] 《愛爾蘭考察報》（Irish Examiner），每年500萬精神健康藥物處方，2011年8月5日，http://www.irishexaminer.com/ireland/5m-drug-prescriptions-for-mental-health-a-year-163317.html

[9] 英國健康與社會護理信息中心，個人社會服務：支出和單位成本，英格蘭—2012-13年，臨時發行，發佈日期：2013年9月19日，http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB11644