第四章 精神醫學的神奇子彈 (p. 77)

它是精神醫學史上第一次的藥物治療。
——紐約洛克蘭州立醫院研究主任,納森.克萊恩(Nathan Kline, 1974) (^1)

醫學的「神奇子彈」模式導致人們發現磺胺類藥物與抗生素此模式的性質其實很簡單,第一,辨認疾病的原因或本質;第二,發展出一套對付它的治療方法。抗生素殺死入侵的細菌;禮來大藥廠的胰島素療法也是同一種概念的變形。研究者終於找出糖尿病的起因是缺乏胰島素,製藥公司就針對這一點發展出治療的方法。每個例子首先出現的都是關於疾病的知識,而這也正是推動醫學進展的神奇處方。然而,如果我們看看人們是如何發現第一代精神科用藥,也看看最終它們是如何被稱為抗精神病劑、抗焦慮劑,以及抗憂鬱劑——這些詞彙暗指它們是特定障礙症的解藥,我們會發現其中相當不同的運作過程。精神藥理學的革命,有一部分是科學,有部分則是一廂情願的想法。

神經抑制劑、弱鎮定劑,與精神興奮劑 (p. 77)
今日人們認為是托拉靈開啟了精神藥理學的「革命」。發現托拉靈的故事得從1940年代說起,當時法國的製藥公司羅納普朗克藥廠(Rhône-Poulenc)正在測試一類名為吩噻嗪(phenothiazine)的化合物,以確定這類化合物是否具備神奇子彈的性質。吩噻嗪於1883年首度被合成,當時是被用來作為化學染料,而羅納普朗克的科學家試著合成的是能對造成瘧疾、非洲昏睡病,以及蠕蟲病的微生物產生毒性的吩噻嗪。雖然這項研究最後沒能成功,但他們在1946年發現其中一種吩噻嗪,鹽酸異丙嗪(promethazine),具有抗組織胺的性質,這意味著它可能可以在外科手術上使用。人體會釋放組織胺以應付受傷、過敏,或某些特殊情況,這種組織胺反應如果過於強烈,就可能會導致血壓急遽降低,在當時的確會偶爾讓手術患者喪命。1949年,法國海軍一位35歲的外科醫師亨利·拉波希特(Henri Laborit),在突尼西亞比塞大海軍醫院對他的幾位患者投以鹽酸異丙嗪,他發現此藥除了具有抗組織胺的性質,還會引發一種「愉快的平靜……患者會陷入一種沉靜且昏昏欲睡的狀態,同時還帶著放鬆與超脫的神情」。(^2)

看來,鹽酸異丙嗪似乎可拿來當作麻醉劑(anesthetic)。當時,醫療上常規使用的鎮定劑和止痛藥是巴比妥類(barbiturate)藥物與嗎啡,但這些藥物是抑制整體的腦部功能,而這讓它們顯得相當危險。但鹽酸異丙嗪顯然只作用在腦部特定的區域。這種藥物「使人們阻斷腦部特定功能的連結成為可能」,拉波希特解釋,「接受手術的患者感覺不到疼痛、焦慮,時常連手術也忘了」。(^3)拉波希特推測,如果這種藥物能夠被當作手術藥物雞尾酒的一部分,人們可能就可以不必使用太高劑量的危險麻醉劑。包含鹽酸異丙嗪的藥物雞尾酒,甚至是更有效力的衍生物(如果能夠合成出來的話),能讓手術過程更加安全。

羅納普朗克的化學家們立刻開始著手進行。為了評估化合物是否可用,他們會投藥給籠內的大鼠;這群大鼠曾經過學習,只要聽到鈴聲,就會爬上繩索前往休息平台,以避免遭受電擊(籠子的地板有通電)。當化學家注射編號「4560RP」的化合物進到大鼠體內,他們就知道找到鹽酸異丙嗪的後繼者了:被注射4560RP的大鼠不僅生理上無法攀爬繩索,就連情感上也興趣缺缺。這項新藥,氯丙嗪(chlorpromazine),顯然阻斷了大腦控制動作與情緒反應的區域,卻不會使大鼠喪失意識。

拉波希特在1951年6月初次嘗試以氯丙嗪作為手術患者雞尾酒藥物療法的一部分。一如預期,此藥會使患者進入「朦朧狀態」(twilight state)。其他的外科醫師也同時進行測試,並報告指出它會「加強」其他麻醉劑的效果,藥物雞尾酒會引發「人工冬眠」。同年12月,拉波希特於布魯塞爾的一場麻醉學會議中談到這個外科手術上的新進展,並提出他自己的觀察,認為氯丙嗪或許也可用於精神醫學。他說,這種藥「產生真正由藥物造成的額葉切除術」。(^4)

雖然今日我們認為額葉切除術會損傷人體,但當時它可是被視為是極有效的手術;早兩年,諾貝爾醫學獎還頒給了這項手術的發明者,葡萄牙神經科醫師埃加斯·莫尼斯(Egas Moniz)。媒體也在這令人屏息的一刻,推崇額葉切除術是一種將瘋狂從人的腦子裡整齊切割出來的手術。但是,這項手術實際上所作的,是以一種影響深遠的方式徹底改變了患者,施行手術的醫師們也都相當清楚這點。手術會使患者變得容易昏睡、對事物毫無興趣,行為舉止也開始像個孩童。但在額葉切除術倡議者的眼中,這些變化則是改進了患者以往的表現,焦慮、躁動,充滿精神病的思想;而現在,如果我們相信拉波希特的話,一顆藥丸就能以類似的方式使患者改頭換面。

1952年春天,兩位法國知名精神科醫師,尚·德萊(Jean Delay)和皮耶·丹尼克(Pierre Deniker)開始在巴黎的聖安妮醫院對精神病患投以氯丙嗪,此藥的使用很快就遍及全歐洲的精神病院。各地的報告都一樣:醫院病房安靜多了,患者更易於管理。德萊和丹尼克在1952年發表的一系列文章中描述由氯丙嗪引發的「精神症候群」:

病患或坐或躺,安靜地待自己的床上,通常臉色蒼白且眼皮低垂。多數時間保持沉默。如果有人問他問題,他會先停頓一陣,然後緩慢地以疏離且單調的語氣回應,用幾個字表達自己的意思,而且很快回復沉默無語的狀態。無一例外的是,這些回應總的來說是正確且切題的,表示接受藥物治療者仍具有注意力與思考能力。但很少主動提問;不會表達自己的關心、慾望或偏好。通常會意識到藥物治療帶來的改善,但並未表現出興奮的感覺。此治療帶來的精神症候群包含明顯的疏離、對外在刺激反應遲緩、情緒與情感無特別偏向、主動性與關心程度降低,但意識覺察與智識能力狀態並未改變。

美國精神科醫師將氯丙嗪(美國將其取名為「托拉靈」)稱為「強鎮定劑」(major tranquilizer)。而在法國,德萊和丹尼克創造了更為精確的科學術語:這新藥是「神經抑制劑」(neuroleptic),意味它能控制神經系統。他們的結論是,氯丙嗪會引發類似嗜眠性腦炎(encephalitis lethargica)患者的腦部缺損。「事實上,」丹尼克寫道,「這項新藥可能造成真正的腦炎流行。患者症狀從可回復的昏睡狀態,到各種類型的運動障礙或運動機能亢進,最終發展到帕金森氏症。」美國的醫師同樣也了解,這項新藥並未修復任何已知的病理狀態。「我們要記住,我們使用此藥並非在治療疾病」,精神科醫師帕森斯(E. H. Parsons)1955年在一場於費城舉行的會議上如此評論氯丙嗪。「我們是在使用神經藥物製造出一種特定的效果。」(^7)

正當羅納普朗克藥廠測試吩噻嗪,為了找出可能對抗瘧疾之神奇子彈的性質之際,出生於捷克的化學家法蘭克.柏格(Frank Berger)也在倫敦進行類似的研究,而他的工作成果造就了1955年「弱鎮定劑」(minor tranquilizer)的問市。

戰爭期間,許多科學家在英國的協助下開發能生產足供醫療用途的盤尼西林之方法,柏格正是其中一位。但盤尼西林只對革蘭氏陽性菌有效(gram-positive bacteria,這種染劑由丹麥科學家漢斯·克里斯蒂安‧革蘭〔Hans Christian Gram〕開發,是一種能附著在微生物上的染劑),而在戰爭結束後,柏格試圖尋找的是能殺死革蘭氏陰性菌(gram-negative microbes)的神奇子彈,這種微生物會造成一大堆惱人的呼吸、泌尿和腸胃方面的疾病。當時,英國有販賣一種商業的殺菌劑,名為苯氧乙醇(Phenoxetol),廣告宣稱它能有效對抗環境中的革蘭氏陰性菌,英國藥品公司(British Drug House, Ltd.)的柏格便對這項產品內的活性成分苯甘油醚(phenylglycerol ether)進行試驗,企圖製造出抗菌效果更優良的產品。他發現一種名為麥酚生(mephenesin)的化合物頗有希望,便對老鼠投藥,以測試毒性。(^i)「令我相當驚訝的是,這個化合物能導致隨意肌產生可回復的遲緩性麻痺,和我以前看過的都不一樣。」柏格寫道。(^8)

i 譯注:老鼠(mouse,亦稱小鼠)與大鼠(rat)是不同的實驗動物,在動物實驗上具備不同用途。老鼠的基因明確,且體型小、繁殖快,常用於基因方面的研究;而大鼠較大的體型便於解剖,更常用於生理及行為上的研究。原書即使用老鼠(mouse)和大鼠(rat),故譯文亦將兩者區隔。

柏格無意間發現了一種有效的肌肉鬆弛劑。這件事原本已經夠古怪了,但更讓人驚訝的是,這些被藥物麻痺的老鼠面對這種新的困境,並未展現任何有壓力的徵兆。柏格讓動物的背向下、仰躺在地上,如此牠們就無法自己翻身回來,然而牠們的「心跳規律,也沒有任何影響到自主神經系統的跡象」。老鼠維持在安靜與鎮定的狀態,柏格還發現,這種令人驚奇的新化合物若投以低劑量,低到無法造成肌肉麻痺,老鼠們還是展現了出奇的平靜。

柏格意識到,這種藥物或許有商業方面的可能性,能夠作為緩和人們焦慮的藥劑。然而,麥酚生的功效非常短,只能提供患者幾分鐘的平靜。1947年,柏格搬到美國,並開始為紐澤西的華勒斯實驗室(Wallace Laboratories)工作,他在那裡合成出一種新的化合物,美普巴(meprobamate),它在人體內維持作用的時間是麥酚生的八倍。柏格嘗試對動物投藥,他發現此藥也有強大的「馴服」效果。「猴子被投予美普巴後,就失去牠們的攻擊性,變得更易於管理。」他寫道。(^9)

華勒斯實驗室於1955將美普巴帶進市面,以眠爾通(Miltown)為名販售。其他製藥公司也搶著開發可與之競爭的藥物,而他們將目標鎖定在找出能使動物較不具侵略性,且會對痛覺麻木的化合物。在羅氏大藥廠(Hoffmann-La Roche),化學家李歐‧史騰巴赫(Leo Sternbach)針對腳部受電擊的老鼠投藥,老鼠通常會因遭受電擊而引發打鬥的行為,但服藥後卻不會了,史騰巴赫因此辨認出氯二氮平(chlordiazepoxide)具有「強大且獨特」的鎮靜效果。 就算劑量很低,老鼠遭到電擊時仍可維持非好鬥的狀態。這種化合物也被證實可有效馴服較大型的動物,它能讓老虎和獅子變成小貓。最後一個證實氯二氮平優點的證據涉及另一項電擊實驗。飢餓的大鼠被訓練成要按壓槓桿,才能取得食物,但同時牠們也被教導,若在籠內的閃光亮起時這麼做,就會遭受電擊。這些大鼠很快就學會不要在閃光亮起時按壓槓桿,不過每當籠內亮起閃光,牠們就會展現出壓力極大的徵兆,例如排便之類的。那如果對牠們投予一劑氯二氮平呢?閃光亮起,大鼠們沒有一丁點的不安。牠們的「焦慮」消失無蹤,甚至會按壓槓桿來得到一點吃的,絲毫不擔心隨之而來的電擊。1960年,氯二氮平問世,羅氏大藥廠將它取名為利眠寧(Librium)。

很明顯地,社會大眾很少會聽到這些弱鎮定劑催生過程中的動物實驗。除了一篇發表在《科學通訊》(Science News Letter)的文章。這篇文章的報導者將動物試驗作為人類使用的參考標準,文中是這麼解釋的:如果你服用弱鎮定劑,「這代表當你看到一台車朝你疾駛而來,你可能仍會感到害怕,但這種恐懼並不會使你逃跑」。(^11)

精神醫學現在有了能使住院患者安靜下來的新藥,也有了減輕焦慮的新藥,後者甚至連一般人都能在市面上買到;到了1957年春天,又新增加了給憂鬱症患者的藥物,異菸鹼異丙醯肼(iproniazid),上市販售的藥物名稱為馬西理(Marsilid)。這個被稱為「精神興奮劑」(psychic energizer)的藥物,可追溯至一個饒富詩意的來源:火箭燃料。

二戰末期,當德國用以推進V-2火箭的液態氧和乙醇將要用罄之際,德國科學家發展出新的化合物,聯氨(hydrazine),作為燃料的替代物。戰爭結束後,同盟國的化學公司大舉取得其樣本,製藥部門迫不及待想驗證它的毒性是否能為神奇子彈之用。1951年,羅氏大藥廠的化學家創造出兩種聯氨的化合物,異菸酸酊(isoniazid)與異菸鹼異丙醯肼,這兩者已被證實有對抗造成結核桿菌的效果。許多結核病院立刻開始使用這些新藥,且很快就有報告指出,該藥似乎能使患者「充滿活力」。根據《時代》雜誌報導,在史坦頓島的海景醫院(Sea View Hospital),「服用這些藥物的患者在病房內跳舞,讓攝影記者相當開心」。(^12)

結核病患跳舞的景象,意味著或許可將這些藥物用於精神醫學中憂鬱症的治療。因為許多原因指出,異菸鹼異丙醯肼似乎還有更強的效力,但一開始的試驗中並未提及它對提振心情特別有效,甚至還有報告指出這種化合物可能觸發躁症(mania)。使用異菸鹼異丙醯肼的結核病患會出現許多讓人討厭的副作用——眩暈、便秘、排尿困難、神經炎、怪異的皮膚感覺、慌亂,以及一些精神病症狀,以致於必須限縮在療養院內使用。然而,1957年春天,紐約橘堡洛克蘭州立醫院(Rockland State Hospital)精神科醫師納森·克萊恩的一份報告解救了異菸鹼異丙醯肼,報告中指出,若憂鬱症患者能持續使用此藥一段夠長的時間,至少五週,就會有效果。他以異菸鹼異丙醯肼治療的16位患者中,有14位有所改善,而且有些人「所有症狀都得到完全地緩解」。(^13)

1957年4月7日,《紐約時報》總結了異菸鹼異丙醯肼的這趟奇幻之旅:「抗結核病藥物的副作用可能已將人們帶上化學療法之路,以治療那些無法觸及、嚴重憂鬱的精神病患。開發者將其稱之為興奮劑,取其相對於鎮定劑之意。」(^14)

以上就是掀起精神藥理學革命藥物的故事。在短短三年內(1954到1957年),精神醫學獲得新的藥物,能使精神病院裡激動與狂躁的患者安靜下來;這些藥物既能處理焦慮,也能處理憂鬱。但這些藥物的發展,每一項都早於科學家辨認出其疾病的病程,或找到造成症狀可能的腦部異常之前。這些藥物的出現是源於二戰後對治療傳染病神奇子彈的求索,研究者在過程中無意間發現了這些以全新方式影響中樞神經系統的化合物。氯丙嗪、美普巴與氯二氮平的動物實驗顯示,這些藥物可以強力抑制正常的身體和情緒反應,但卻不會讓患者喪失意識。這正是強鎮定劑與弱鎮定劑的新奇之處;它們可以選擇性地抑制腦部功能。一般人並不清楚異菸鹼異丙醯肼究竟如何運作,它似乎是以某種方式加快頭腦的運轉;但是,如同《紐約時報》所述,它提振情緒這項性質,應該視為是抗結核病藥物的「副作用」較為恰當。

對這些藥物最好的描述應該是「補藥」(tonics)。但媒體所講的,卻是幾乎完全不同的故事。

邪惡同盟 (p. 86)
美國醫療的敘事力量在1950年代經歷了深刻的轉變,要了解原因,得先簡單敘述美國醫學會(American Medical Association, AMA)在那之前的歷史。

19世紀末至20世紀初,美國醫學會將自己定位為可幫助美國的社會大眾分辨藥物好壞的組織。當時,在美國市面販售的醫療產品超過5萬種,基本上分為兩種類型。一類是直接對社會大眾販賣(或在店內包裝販售)糖漿、萬用藥以及草藥療法等藥物,這一類小公司有數千家,而這些「專利」藥物通常是由某種「秘密」成分所製造的。另一類則是像默克或其他「藥廠」,他們會販售化學配方給藥劑師,也就是一般人說的「有把關」的藥物(^ii),之後藥劑師就成為這些產品的零售商。兩者都無需向政府管制機關證明其產品的安全或有效,而美國醫學會迫不及待要在這塊不受限制的市場為醫師建立一方之地,並將自己定位為進行藥品評估的組織。美國醫學會設立「宣傳部」來調查這些專利藥品,並據此保護美國人民不受「江湖郎中」之害,同時設立藥劑與化學委員會(Council on Pharmacy and Chemistry),對這些處方藥進行化學測試。美國醫學會將試驗結果發表於自己的期刊,並對最好的處方藥提供「合格標章」。美國醫學會每年也出版「有用藥物」名冊,且其醫學期刊不允許刊登任何未通過他們調查藥品的廣告。

ii譯注:這是當時對處方藥的說法。

美國醫學會藉此將自己變成製藥產業與其產品的看守者。這麼一來,該組織既可為大眾提供有價值的服務,也為會員帶來財務上的利益,因為藥物評估讓患者有了一個看醫生的好理由。醫師只要配備著有用藥品的名冊,就能開立適當藥品的處方。由提供人們取得藥物的途徑來看,正是這樣的知識,而非任何政府授權的處方權力,使得醫師具有其市場價值。

1938年,《聯邦食品、藥品和化妝品法案》(Food and Drug Cosmetics Act)通過,美國藥物的販售也在之後開始產生變化。該法規定製藥公司需向美國食品及藥物管理局證明產品的安全(但仍不需證明該藥物對患者確實具有幫助),在這種情況下,食品及藥物管理局開始頒布特定藥物需要具有醫師處方才能購買的法令。(^iii)1951年,國會通過該法案的《達拉姆-漢弗萊修正案》(Durham-Humphrey Amendment),規定多數新藥必須要有處方才能取得且續藥也需要處方箋。

iii 1914年,《哈里森麻醉品法》(Harrison Narcotics Act)規定鴉片類藥物和古柯鹼需要醫師處方。1938年的《聯邦食品、藥品和化妝品法案》將需要處方的範圍擴展至更多藥物。

現在,醫師在美國的社會上享有了特權的位置;他們控制一般人取得抗生素與其他新藥的途徑。他們變成這些產品實質上的零售商,藥劑師只不過是執行其指令;而身為賣家,他們現在有財務上的理由得兜售手上產品的神奇之處。新藥給人的感受越好,大眾越可能前往醫師的診間取得處方箋。「使用最新的藥物為醫師帶來名聲,亦強烈影響醫師本身在市場上的地位」,《財星》雜誌如此解釋｡(^15)

製藥產業和醫師的利益從未如此一致,而美國醫學會也很快就適應這個新的現實。1952年,它停止出版每年的「有用藥物」名冊;再來,它開始准許未受委員會核可的藥物在期刊上打廣告。1955年,美國醫學會放棄知名的「合格標章」計畫;到了1957年,它將藥劑與化學委員會的預算削減到只剩區區的7萬5千美元,這一點可以理解,因為美國醫學會再也不會有評估藥物功效的生意。三年後,美國醫學會甚至遊說反對田納西州參議員埃斯蒂斯·基福弗(Estes Kefauver)的提案,該提案要求製藥公司需對食品及藥物管理局證明新藥的療效。美國醫學會與製藥產業的關係,已經「我會說是變得怯懦」,哈佛醫學院教授邁斯威爾·芬蘭(Maxwell Finland)在對國會的證詞中如此承認。(^16)

但美國醫學會不只是放棄看守者的角色。美國醫學會與醫師現在也和製藥產業合作推銷新藥。1951年,也就是《達拉姆-漢弗萊修正案》通過的那年,史克藥廠(Smith Kline and French)與美國醫學會開始聯手製作一齣名為《醫學進行曲》(The March of Medicine)的電視劇,此片除了劇情,還會幫忙介紹即將上市的「神奇」藥物給社會大眾。報章雜誌內關於新藥的文章,不可避免地,包含了醫師兜售藥物好處的證詞;如同輝瑞大藥廠的醫師哈斯克爾·韋恩斯坦(Haskell Weinstein)後來對國會委員會坦承的,「多數出現(在大眾媒體)的報導,其實是藥廠公關安排的」。1952年,一份產業動態的出版物《FDC報告》提及,製藥產業對於「媒體的極度好評」樂在其中,而幾年後,《FDC報告》指出原因何在。「幾乎所有重要的藥物在上市時,」它是這麼寫的,都得到「過多醫療專業的讚美」。(^18)

藥物的新市場,牽涉的各方皆有利可圖。製藥產業的收入在1957年高達10億美元,且有位作家觀察到,藥廠享受這份使其成為「華爾街寵兒」的盈利。 醫師如今掌控了抗生素與其他所有處方藥的門路,他們的收入開始快速上升,1950到1970年就翻了一倍(通貨膨脹調整後)。美國醫學會期刊藥物廣告的收入從1950年的250萬美元,上升至1960年的1千萬美元;且毫不令人意外地,這些廣告把一切都說得美好樂觀。一份1959年針對刊登於六種主要醫學期刊藥物的回顧發現,89%的廣告並未提供關於藥物副作用的資訊。(^20)

以上就是1950年代,第一代精神科用藥進入市場時的環境。社會大眾渴望聽見神奇藥物的消息,而這正是製藥產業與這個國家的醫師想告訴人們的故事。

奇蹟藥丸 (p. 89)
史克藥廠透過羅納普朗克藥廠取得在美國販售氯丙嗪的許可證明,並於1954年3月26日得到食品及藥物管理局對托拉靈的認可。幾天後,史克藥廠就在它旗下《醫學進行曲》這部電視劇中開始使用這產品。史克藥廠僅花了35萬美元開發托拉靈,而且在向食品及藥物管理局遞交申請前,他們只在不到150名精神病患身上使用過此藥,然而該公司的總裁法蘭西斯·博耶(Francis Boyer)卻告訴觀眾,這項產品經歷了人們所能想像最嚴格的測試。「它被使用在超過5000隻動物身上,並已證實對人體有療效而且安全,」他說,「然後我們將這種化合物拿給醫師,在我們偉大的美國醫學中心探究它的臨床價值與可能的限制。總的來說,本國與加拿大已有2000名以上的醫師使用過此藥……一項新藥的開發既難且貴,但這是我們這個產業的榮幸,也是我們的職責。」(^21)

博耶的故事是想表示嚴謹的科學在其中有發揮作用,不到三個月,《時代》雜誌在一篇名為〈1954年的神奇藥物?〉(Wonder Drug of 1954?)的文章,宣告托拉靈有「明星級的表現」;該文提到,服用一劑托拉靈之後,「病患坐了起來,且(對醫生)講話有條有理,這或許是數個月來的頭一遭」。在後續另一篇追蹤報導中,《時代》雜誌指出患者是「自願服藥」,且他們一旦這麼做,就能「養活自己,痛快地吃並且睡得很好」。該篇報導的結論是,托拉靈跟「1930年代發現能殺菌的磺胺類藥物」同樣重要。(^23)

這篇報導對神奇子彈的引用,不僅讀者不會錯過,其他報紙和雜誌也都跟著附和這個主題。《美國新聞與世界報導》(U.S. News and World Report)雜誌解釋,幸好有氯丙嗪,「之前無法治療的患者,現在只消幾週或幾個月就可以變成神智健全、理性的人」(^24)《紐約時報》在1945到1955年有一系列文章稱托拉靈為「奇蹟」藥丸,為精神病患帶來「心靈的平靜」與「免於混亂的自由」。報章雜誌都同意,托拉靈預告了「精神醫學新紀元」的來臨。(^25)

先前人們如此傳述托拉靈的故事,1955年春天眠爾通問巿時,大眾的狂熱也就不令人意外了。《時代》雜誌報導,這種藥,是給「門診的精神官能症患者(neurotics),而非被監禁的精神病患(psychotics)」使用,且根據精神科醫師對記者所言,此藥的效能驚人。(^26)《變動時代》(Changing Times)解釋,焦慮和煩惱瞬間消失,此藥可被視為「快樂藥丸」 《讀者文摘》將其比喻成「藥丸中的土耳其浴」 《消費者報導》(Consumer Reports)說明此藥「不會使感官變鈍或麻木,也不會上癮。它能放鬆肌肉、平靜心神,並給人們重新享受生活的能力」。(^27)

社會大眾搶著要買這種新藥,使得聯合銷售美普巴的華勒斯實驗室與卡特產品公司(Carter Products)只得努力跟上市場需求。幸運能夠拿到貨的藥局會擺出標語大聲宣告:是的,我們有眠爾通!喜劇演員米爾頓·伯利(Milton Berle)說他太喜歡這藥了,喜歡到他要把名字改為眠爾通(Miltown)。華勒斯實驗室聘請達利(Salvador Dalí)來為眠爾通狂熱增添柴火,他們付給這位偉大藝術家3萬5千美元,請他創作展品,並在美國醫學會大會中展出,打算透過展覽記錄下這種新藥的魔力。與會者得先走過一條黑暗且幽閉恐怖的隧道,象徵毛毛蟲的體內,而這便是焦慮的模樣,之後,當與會者走回光亮處,會遇見金黃色的「寧靜蝴蝶」,正是美普巴帶來的蛻變。「與眠爾通一同達到涅槃」,《時代》雜誌如此描寫達利的展覽。(^28)

托拉靈和眠爾通問世的那段時間,報章雜誌上只出現過一篇稍顯猶豫的評論。1950年代,美國頂尖醫學院中不少精神科醫師屬於佛洛伊德學派,他們相信精神障礙症是源於心理衝突,而在剛開始推廣托拉靈時,這批精神科醫師運用其對史克藥廠的影響力,讓藥廠警告記者「我們並不認為氯丙嗪是精神疾病的解藥,但它若能使病患放鬆且更容易進入治療,就有很大的價值」。(^29)《紐約時報》解釋,托拉靈與眠爾通都應被視為「心理治療的輔助,而非解藥」。(^30)托拉靈被稱為「強鎮定劑」,眠爾通則是「弱鎮定劑」,當羅氏大藥廠將異菸鹼異丙醯肼引進市場,它被形容為「精神興奮劑」。這些藥物可能同樣傑出,但它們絕非心靈的抗生素。一如《生活》雜誌在1956年的一篇文章〈追尋才剛開始〉(The Search Has Only Started)所言,精神醫學仍處於革命的早期階段,因為人們尚未找到精神疾病的「細菌」。(^31)

然而,即使是這種警告,也很快地就被丟到一旁。1957年,《紐約時報》報導指出,研究者現在相信異菸鹼異丙醯肼可能是「大腦新陳代謝失衡的有效調節者」。(^32)這顯示原本開發來對抗結核病的藥物,可能可以修復憂鬱症患者腦中出錯的某些事物。憂鬱症患者的第二種藥物,丙咪嗪(imipramine),在這個時期上市,1959年《紐約時報》首次將它們稱為「抗憂鬱劑」。該篇文章指出,兩種藥物似乎都能「逆轉精神狀態」。(^33)。這些藥物獲得新的地位,最後精神科醫師哈洛德·希姆維奇(Harold Himwich)於一篇1958年載於《科學》雜誌的文章中解釋,它們「或許可與抵消糖尿病症狀之胰島素的來臨相提並論」。(^34)抗憂鬱劑能夠修復腦部的某些問題,當羅氏大藥廠在1960年將利眠寧進市場時,他們就利用了這個精神科用藥能治病的訊息。羅氏的新藥不只是另一種鎮定劑,而是「這整群藥物的下一代……利眠寧是朝向『純粹』舒緩焦慮邁進的最大一步,這與中樞神經鎮靜或催眠作用截然不同」。(^35)默克藥廠也做了同樣的事,將藥物胃復康(Suavitil)行銷為「使情緒正常的藥……胃復康提供全新且特定類型的神經化學治療,給因焦慮、緊張、憂鬱,或強迫症狀而失能的患者」。(^36)

精神科用藥形象翻新的最後一步發生在1963年。美國國家精神衛生研究院對托拉靈與其他神經抑制劑進行為期六週的試驗,在研究顯示這些藥物比安慰劑更能有效降低精神病症狀後,研究者在結論指出,這些藥應被視為「廣義的抗思覺失調藥物。事實上,連『鎮定劑』這個詞彙是否仍需保留都值得懷疑」。(^37)

隨著美國國家精神衛生研究院的宣告,精神科用藥基本上已經完全改頭換面。剛開始,托拉靈與其他神經抑制藥物被視為是讓患者變安靜、情緒疏離的藥劑。現在它們是「抗精神病」(antipsychotic)藥物了。原本是因為具有「馴服」性質,而被用於精神醫學的肌肉鬆弛劑,現在是「使情緒正常的藥劑」(mood normalizers)。精神興奮劑成了「抗憂鬱劑」(antidepressants)些藥物很明顯是特定障礙症的解藥,在這層意義上,它們值得與抗生素相提並論。不只是補藥,它們是打倒疾病的藥物。神奇子彈醫療故事唯一缺少的,是理解精神疾病的生物學,不過隨著這些藥物被重新設想,等到研究者終於開始了解藥物是如何影響腦部,他們便發展出了兩種假說來填補這個缺口,至少在理論上如此。

腦中的化學物質 (p. 94)
神經科醫師間如火如荼地辯論著腦中的訊息是如何在分隔神經元的小小神經突觸之間傳遞。一般普遍認為訊息是電訊,但亦有其他人支持化學傳遞的說法,歷史學家艾略特·華倫斯坦(Elliot Valenstein)在其著作《歸咎於腦》(Blaming the Brain)將其描述的「火花與濃湯之間的戰爭」。然而到1950年代中期,研究者在大鼠和其他動物腦中分離出若干種可能的化學傳訊者(chemical messengers),包括乙醯膽鹼(acetylcholine)、血清素(serotonin)、正腎上腺素(norepinephrine),以及多巴胺(dopamine) 「濃湯」模型很快就占了上風。

在這個理解的基礎上,美國國家精神衛生研究院的研究員伯納德·布羅迪(Bernard Brodie)種下了一顆思想的種子,它逐漸長成為理論,而這理論認為憂鬱症是由於腦中的化學物質失衡所導致。在1955年的兔子實驗中,布羅迪的報告指出有一種印度用來鎮靜精神病患的草藥蛇根鹼(reserpine),能降低腦中血清素的含量;同時它也能使動物「昏睡」且「缺乏感情」。一度在布羅迪實驗室工作的瑞典藥理學家阿爾維德·卡爾森(Arvid Carlsson)在之後不久的報告指出,蛇根鹼也會降低腦中正腎上腺素與多巴胺(兩者皆被稱為兒茶酚胺〔catecholamines〕)的含量。因此,如果某種藥物能減少腦中血清素、正腎上腺素以及多巴胺的含量,它似乎就能使動物「憂鬱」。然而研究者發現,若在使用蛇根鹼之前,事先對動物投以異菸鹼異丙醯肼或丙咪嗪,牠們就不會變得昏睡或缺乏感情。這兩種「抗憂鬱劑」,明顯以某種或數種方式阻斷了蛇根鹼向來減少血清素和兒茶酚胺的作用。(^38)

1960年代,美國國家精神衛生研究院與其他地方的科學家找出了異菸鹼異丙醯肼與丙咪嗪是如何起作用的。訊息由「突觸前」神經元傳遞至「突觸後」神經元,是以迅雷不及掩耳的速度,若要讓訊息終止,必須移除突觸上的化學傳訊者。這可用以下兩種方式達成:若非讓化學物質被酵素代謝,並以廢物的形式被送走;就是讓化學物質流回突觸前神經元。研究者發現異菸鹼異丙醯肼會阻礙第一種過程,它會阻斷一種名為單胺氧化酶(monoamine oxidase)的酵素,該酵素能代謝正腎上腺素與血清素。因此,這兩種化學傳訊者停留在突觸的時間會比平常更久。丙咪嗪則抑制第二種過程,它阻斷突觸前神經元「再回收」正腎上腺素與血清素,因而再一次地,這兩種化學物質停留於突觸的時間比平常還久。雖然進行的方式不同,這兩種藥物最終卻會產生類似的結果。

1965年,美國國家精神衛生研究院的約瑟夫·希爾德克勞特(Joseph Schildkraut)在一篇發表於《美國精神醫學期刊》(American Journal of Psychiatry)的論文中回顧這個研究的主要部分,並提出情感障礙症的化學物質失衡理論:

這些造成正腎上腺素減少或失去活性的藥物(像是蛇根鹼)會引發中樞神經鎮靜或憂鬱,然而能增加或加強正腎上腺素的藥物則與行為刺激和興奮有關,並通常能在人體發揮抗憂鬱的效果。從這些發現中,若干研究者提出關於情感障礙症的生理病理學假說。這被稱為「情感障礙症的兒茶酚胺假說」(catecholamine hypothesis of affective disorders),該假說提出即便不是所有的憂鬱症,至少也有部分是與兒茶酚胺(尤其是正腎上腺素)的絕對或相對缺乏有關。(^39)

雖然這種假說有其明顯的限制,希爾德克勞特自己也承認,它「充其量只是對非常複雜的生物狀態所施行之化約論的過分簡化」,但已豎立起今日被稱為「生物精神醫學」學說的第一根支柱。兩年後,研究者立起了第二根支柱:思覺失調症的多巴胺假說。

這個理論的證據源自對帕金森氏症的研究。1950年代晚期,瑞典的阿爾維德‧卡爾森與其他研究者提出帕金森氏症可能是由於缺乏多巴胺之故。為了測試這種可能性,維也納的神經藥理學家奧萊‧洪內奇雜什(Oleh Hornykiewicz)將碘塗在死於帕金森氏症患者的大腦,這種化學物質能使多巴胺變成粉紅色。基底核是腦中掌管動作運動的區域,人們已知它富含多巴胺神經元(dopaminergic neurons),但洪內奇雜什報告指出,在帕金森氏症患者的基底核內,「幾乎沒有半點粉紅染色」 。(^40)

精神醫學研究者立刻了解到這項發現與思覺失調症之間可能的相關性。托拉靈和其他神經抑制劑經常會引發類似帕金森氏的症狀,同樣的顫抖、痙攣,以及緩慢的步伐。倘若帕金森氏症是源於基底核中多巴胺神經元的死亡,那麼我們便可合理推論,抗精神病劑以某些方式阻斷了腦中的多巴胺傳遞。多巴胺神經元的死亡與多巴胺傳遞的阻斷,兩者皆能在基底核造成多巴胺的功能失調。卡爾森不久後便提出報告指出,托拉靈和其他治療思覺失調症的藥物所作的正是如此。

無論如何,這是一項說明了藥物「斷連」特定腦部區域的研究發現。藥物並未使腦部功能變得正常;它們創造了深度的病理狀態。然而同一時間,研究者提出報告,安非他命(amphetamines)眾所週知這是一種會觸發幻覺與偏執妄想的藥物,會提高腦中多巴胺的活性。因此,精神病似乎可能是由過多的多巴胺活性所造成,而神經抑制藥物的作用正是抑制此活性(因而回復平衡狀態)。若是如此,這類藥物可說是一種抗精神病劑,1967年,荷蘭科學家雅克.凡羅森(Jacques van Rossum)明確提出思覺失調症的多巴胺假(dopamine hypothesis of schizophrenia) 「當神經抑制藥物阻斷多巴胺的假說能受到進一步證實,這或許對思覺失調症的生理病理學有更廣泛的重要性。那麼,過度刺激多巴胺受體可能會是(作者注:思覺失調症)病因的一部分。」(^41)

達成期望 (p. 97)
美國國會二十年前創立國家精神衛生研究院時,期望能促成心理健康照護革命,如今已經達成,或者說似乎達成了。研發出來的精神科用藥是生物學上障礙症的解藥,而研究者相信可以透過藥物調整腦中的化學失衡,進而發揮作用。二戰末期時那種可怕的、讓全國蒙羞的精神病院,現在可以關門了,因為多虧了這種新藥,思覺失調症患者能在所住的社區接受治療;至於那些程度較輕微的障礙症,例如憂鬱者或焦慮者,只需朝藥櫃子伸手就能得到舒緩。1967年,美國三分之一的成年人有「精神作用」藥物的處方,這類藥物的總銷售額高達6億9,200萬美元。(^42)

這個回合科學勝利,1960年代末到1970年代初,「精神藥理學」此一新興領域的先鋒者們,驕傲地回顧他們的成果。「它是革命,而非只是過渡期,」《國際藥療通訊》(International Drug Therapy Newsletter)的主編小法蘭克·艾德(Frank Ayd Jr.)說道,「在精神醫學史上這的確是一場革命,也是醫學史本身最重要日戲劇性的史詩之一。」「發現」丙咪嗪的羅蘭·庫恩(Roland Kuhn)推論,抗憂鬱劑的開發可被理所當然地視為是「人類智識向前邁進之成就」。”眠爾通的創造者法蘭克.柏格說,抗焦慮劑「增加人們的快樂、成就,以及人性尊嚴」。「以上就是領導這場革命的人之觀點。最後,在一場1970年於巴爾的摩舉行的生物精神醫學論壇,納森·克萊恩總結了大多數參加者心照不宣的事實:他們之中的每一個人,都在醫學偉人的萬神殿中取得了一席之地。

「因為我們的存在,醫療和科學從此變得不同,」克萊恩向他的同儕說道,「人們對(精神)疾病的治療和理解被永久地改變了…我們對人類的探索所作出的微小貢獻,使我們所開墾出來的道路得以萬世流芳。」(^46)

科學革命……亦或社會妄想? (^98)
透過追溯第一代精神科用藥的發現,以及轉型為神奇子彈的過程,我們可以了解1970年有兩種歷史的可能性正在開展。其中一種可能是,精神醫學在非常偶然的事件中轉變其方向,並在無意間發現許多種藥物,雖然這些藥物在動物身上會造成異常行為,但卻得以修復各種精神疾病患者腦中的化學失調。倘若如此,那麼的確進行了一場真正的革命,且可以期待,當我們回顧使用這些藥物的長期成效,會發現它們幫助人們康復,並保持健康。另一種可能是,精神醫學渴望擁有自己的神奇藥丸,渴望在主流醫學中取得地位,因此把那些藥物變成名不符實的東西。但如同動物研究所顯示的,第一代精神科用藥純粹只是以某些方式擾亂正常腦部功能的藥劑而且若果真如此,那麼可預期的是,長期用藥也許會有某些問題。

眼前有兩種可能的歷史發展,1970與1980年代,研究者著眼的關鍵問題是:被診斷有憂鬱症和思覺失調症的患者,是否有化學物質失衡的問題,並藉由藥物導正回來?這些新藥是否真的是腦中化學出了某些差錯的解藥?