第六章 揭露一場悖論 (^125)
倘若我們希望將精神醫學置於實證醫學的基礎上,我們便要冒著真
正的風險,深究長久以來被認定為事實的事物。
——伊曼紐爾·史帝普(Emmanuel Stip, 2002)(^1)

哈佛醫學院康特威圖書館(Countway Library)的地下室,是波士頓我最愛的地方之一。電梯下樓後,你會進入一間巨大、有些灰撲撲的房間,充斥著舊書的霉味。我時常站在離門幾公尺處,望著眼前壯觀的場景:一排接一排裝訂成冊的醫學期刊,時間從1800年代早期到1986年為止。這裡通常乏人問津,但仍有豐富的歷史有待挖掘;不消多久時間,當你開始拼湊特定的醫學故事,從一份期刊跳到另一份,桌前成堆的書本也開始愈疊愈高。在這兒,你可以享受緊追不放的刺激與樂趣,康特威圖書館的地下室似乎永遠不會令人失望。這裡所有的期刊皆以英文字母排序,當你發現有興趣的引用文獻,只消走上幾公尺,必將找到你所需要的。至少直到目前,康特威圖書館應該收藏了所有已出版的醫學期刊。

這個地下室是我們探索的起點,目的在找出精神科用藥對長期服藥的患者有什麼影響。我們依循的研究方法直接而明確。首先,我們要盡可能地將每一種特定障礙症其自然病程所展現的各種後果描繪出來。沒有抗精神病劑時,被診斷為思覺失調症的人們,隨著時間推移會有怎樣的進展?他們康復的機會(如果有的話)有多大?這群人能在社會中生存得多好?相同的問題,也適用於焦慮症、憂鬱症,以及雙相情緒障礙症。抗焦慮劑、抗憂鬱劑,以及情緒穩定劑缺席的後果會是如何?一旦我們對某種障礙症的基本變化有所了解,就能追溯文獻記載的患者用藥成效,並可期待從中得到與預期一致且連貫的故事。對所有病人來說,藥物治療改變了精神疾病的長期病程嗎?變好,抑或變差了?既然氯丙嗪(托拉寧)是開啟精神藥理學革命的藥物,從它開始考察思覺失調症的用藥成效,似乎十分理所當然。

思覺失調症的自然史 (^126)
今日人們普遍認為思覺失調症是一種終生的慢性疾病,會有這樣的理解源自於德國精神醫學家埃米爾·克雷普林(Emil Kraepelin)的調查成果。1800年代晚期,克雷普林系統性地追蹤一間位於愛沙尼亞的精神病院病患受疾病影響的結果,並注意到有一群很容易辨別的病患,的確惡化到失智的程度。這些病患進入精神病院沒多久即顯得缺乏情緒表現,其中許多患者僵直不動(catatonic),或是絕望地陷在自己的世界裡,也常有肢體動作方面的問題。這群人會有走路姿勢怪異、面部抽搐、肌肉痙攣的狀況,或無法按自己的意志完成身體動作。克雷普林在1899年出版的《精神醫學教科書》(Lehrbuch der Psychiatrie)中,描寫這群病患罹患早發性癡呆(dementia praecox);1908年,瑞士精神醫學家尤金‧布魯勒(Eugen Bleuler)創造了「思覺失調症」(schizophrenia)一詞作為替代的診斷詞彙,以形容這類處於殘頹狀態的病患。

然而,如同英國歷史學家瑪麗·波伊爾(Mary Boyle)1990年刊出的一篇頗有說服力的文章,〈思覺失調症是人們之前認為的那樣嗎?克雷普林與布魯勒研究對象的重新分析〉(Is Schizophrenia What It Was? A Re-analysis of Kraepelin’s and Bleuler’s Population),文中指出,許多被克雷普林診斷為早發性癡呆的患者,毫無疑問是患了一種由病毒造成、稱作嗜眠性腦炎(encephalitis lethargica)的疾病,只不過在1800年代晚期尚未能夠辨識出來。嗜眠性腦炎有可能使人陷入譫妄,或不省人事,或在行走時肌肉會不由自主地抽動。1917年,奧地利神經學家康斯坦汀·馮·伊可諾默(Constantin von Economo)將此病的症狀描述出來,自此之後,嗜眠性腦炎的患者不再是「思覺失調症」群體的一部分,被診斷為思覺失調症的患者群體,便和克雷普林記錄下的早發性癡呆患者群體有了相當大的差異。「那些難以接近、麻木僵直、智力下降的患者」,波伊爾寫道,這一類的思覺失調症患者大多數消失了。因此在1920到1930年代的精神醫學教科書中,關於思覺失調症的描述改變了。所有先前描述的關於身體的症狀:油膩膩的皮膚、怪異的步態、肌肉痙攣、面部抽搐,都從診斷手冊中消失了;留下來的則是精神病症狀——幻覺、妄想、怪異的思想。「思覺失調症所指涉的內容,」波伊爾寫道,「逐漸轉變,直到該診斷適用於某一群患者,而這群患者的症狀與克雷普林所記載的症狀僅有微小、也許只是表面上的相似。」(^2)

所以現在我們必須要問:那群未接受治療的精神病患,結果如何?遺憾的是,在此我們遇到了第二個問題。從1900年到二戰結束,人們普遍以優生學的態度對待精神病患,而這種社會哲學戲劇化地影響了病患的治療結果。優生學論者認為,精神病患需要被隔絕在醫院裡,以避免他們生兒育女,散播「壞基因」。優生學論者的目標,是將精神病患者限制於精神病院內,1923年發表在《遺傳期刊》(Journal of Heredity)的一篇社論,結尾即滿意地表示,「隔離精神病患的做法相當完善」。因此在20世紀前半,許多診斷患有思覺失調症的患者被收治住院,而且再也沒有離開醫院。這種社會應對策略造成的結果,後來被誤解為思覺失調症罹病結果的資料。思覺失調症患者從未離開醫院的事實,被視為一種證據,用以論斷思覺失調症是一種慢性且毫無希望的疾病。

然而,二戰之後,優生學成為眾矢之的。優生學正是希特勒與納粹德國擁抱的「科學」,而且在雅柏·德伊琦批露美國精神病院極度惡劣的景況後(他把精神病院比擬為集中營),美國許多州開始討論關於將精神病患置於社區治療的可能性。社會應對的策略改變,病患的出院率隨之提高。從1946到1954年,有一個短暫的破口,我們得以一窺新近被診斷為思覺失調症患者的遭遇,並大致了解思覺失調症患者在氯丙嗪出現之前的「自然下場」(^i)

i 在這段期間,思覺失調症是一個廣泛套用在住院精神病患的診斷。今日這些病患大多會被診斷為雙極性情感疾患或情感思覺失調症。不過,思覺失調症仍是當時美國社會中給那些極度「嚴重心理障礙」者的診斷。

數據是這麼說的。根據美國國家精神衛生研究院進行的一份研究顯示,在1946到1950年間,精神病首次發作並在賓州華倫州立醫院(Warren State Hospital)住院的患者,有62%在十二個月內出院,73%在首次病發的三年後出院。(^4)另一份針對在1948到1950年間,216位住進德拉瓦州立醫院(Delaware State Hospital)思覺失調症患者的研究,得到的結果與前一個研究非常相似:有85%的病患於五年內出院,而且直到1956年1月1日,也就是距離首次住院六年或六年以上,有70%的患者可以順利地在社區中生活。同時,紐約市皇后區的山坡醫院(Hillside Hospital)追蹤87名在1950年出院的思覺失調症患者,判定有超過半數的患者,在接下來四年內並未復發。而在思覺失調症定義更為嚴謹的英格蘭,這段期間病患治療結果的研究也同樣顯示出鼓舞人心的光景:33%的患者足以稱其「完全康復」,20%的患者達到「社會康復」,意即這群人可以自力更生並獨自生活。(^7)

關於思覺失調症患者的治療結果,上述這段時期的研究提供了令人頗為驚訝的觀點。人們普遍認為,是氯丙嗪讓思覺失調症患者有在社區內生活的可能性。但從研究數據可以發現,1940年代晚期到1950年代早期,首次發病住院的思覺失調症病患,能在十二個月內復原者,大多數都能重返社區生活;能在三年內復原者,則有75%的患者能返回社區;僅有少部分,大約20%的患者需要持續住院。再者,那些患者返回社區後並非住在庇護所或教養院,因為這類設施當時根本還不存在。這群患者也並未領取政府的失能補助,因為當時也尚未建立每月補助津貼或失能給付等計畫。大部分出院的患者會回到原生家庭,而且根據社會康復的資料判斷,許多人有工作。總而言之,許多因素讓戰後那段時期被診斷為思覺失調症的患者感到樂觀,因為他們能好起來,同時在社區內維持良好的生活機能。

另外也值得一提的是,氯丙嗪的出現並未改善1950年代新被診斷為思覺失調症患者的出院率,也沒能促使醫院准許慢性思覺失調症患者離院。1961年的加州精神衛生部報告指出,1956年共計1,413位思覺失調症首次發作並住院的患者中,未開立抗精神病劑處方者,有88%在十八個月內出院。那些使用抗精神病劑治療的患者,約占1,413位病患中的一半,出院率較低,僅有74%在十八個月內出院。這是1950年代唯一一份針對是否使用抗精神病劑,對首次發病患者出院率影響的大規模研究,而該調查結論表示「使用藥物治療的患者傾向有較長的住院時間……未以藥物治療的患者始終表現出稍微低一點點的留院率」。(^8)

1965年,隨著聯邦醫療保險和醫療補助計畫的制定,原本收治於州立精神病院的慢性思覺失調症患者陸續出院,從而開啟了精神病患的去機構化。1955年,州立或郡立的精神病院收治有26萬7千名思覺失調症患者,八年後這個數字幾乎沒什麼改變,仍有25萬3千名思覺失調症患者居住於精神病院。但接下來,照護精神病患的經濟狀況改變了。1965年,聯邦醫療保險和醫療補助計畫的立法,提供給養護中心聯邦補助以照顧病患,但為了節省預算,卻沒有提供同樣的補助給州立精神病院和各州政府,此舉使得醫院將慢性精神病患轉至養護中心。州立精神病院的病患統計數字是在這個時間點才開始顯著下降,而非引進氯丙嗪的1955年。遺憾的是,我們社會相信是氯丙嗪這個藥物的引進清空了精神病院,這正是「精神藥理學革命」敘事的核心,卻與醫院病患的統計數字不符。

模糊的鏡中之影 (p. 131)
在1955年,製藥公司並不需要向美國食品及藥物管理局證明它們的新藥具有療效(該項規定是於1962年新增),因此要評估氯丙嗪與其他新的「非凡藥物」上市後的功績,便落入美國國家精神衛生研究院的管轄範圍。有賴美國國家精神衛生研究院的安排,1956年9月舉行了一場研討會,目的就是要「仔細思考所有與精神疾病用藥相關的問題」,而會議中的對話最終聚焦在一個非常明確的問題:安慰劑對照、雙盲且隨機分派的臨床試驗,這套近來在傳染病學已充分證明其價值的科學工具,精神醫學可以怎麼加以調整,使它能夠為己所用?(^10)

一如會議中許多講者所提,這套工具並非特別適合用來評估精神科用藥的用藥成效。精神藥物的研究怎麼可能是「雙盲」的?精神科醫師很快就能看出哪位病人有用藥,哪位病人沒有用藥,而任何被投予氯丙嗪的患者也都會知道自己正在服藥。接著還有診斷的問題:研究者如何能辨別被隨機分派到臨床試驗中的患者,是否真的患有「思覺失調症」?畢竟精神疾病的診斷界限時常在變動。同樣有問題的是,什麼定義了「好的用藥成效」?一位講者在會議中提到,精神科醫師與醫院職員也許想看到的是藥物促使患者表現出「較能為社會所接受」的行為改變,但這樣的改變不一定是「患者的最大利益」。(^11)同時,用藥成效要如何測量?在已知疾病的用藥研究中,死亡率或實驗室結果能作為該治療是否有效的客觀衡量標準。舉例而言,欲檢測結核病的用藥有沒有效,從肺部X光就可看出引起結核病的桿菌是否消失。而什麼是思覺失調症藥物試驗中可被測量的療效指標?美國國家精神衛生研究院的艾德華·艾瓦茲(Edward Evarts)醫師在會議中表示,問題在於「思覺失調症治療的目標,除了讓患者變『好』之外,幾乎沒有明確的定義」。(^12)

精神醫學因這些問題而苦惱,不過在會議之後,美國國家精神衛生研究院即開始著手制訂計畫,準備進行一場精神藥物的試驗。歷史推力之強大,由此可見。這是當今內科醫學用以評估治療成效的科學方法,而美國國會之所以創建國家精神衛生研究院,就是企圖將精神醫學轉換成一門更現代、更科學的學科。精神醫學採用這套工具,將能證明自己正朝著該目標前進。為了統籌領導前述的目標,美國國家精神衛生研究院設立精神藥理學服務中心,並任命美國國家科學研究委員會的精神科醫師強納森·科爾(Jonathan Cole)為該中心主任。

接下來數年,科爾與其他精神科醫師確立了測試精神藥物的實驗設計。精神科醫師與護理師會用「評分量表」測量,並以數字表示欲研究疾病的典型症狀。思覺失調症的某項藥物是否減少患者的「焦慮」?「自大」?「敵意」?「猜疑」?「不尋常的思想內容」?「不合作」?所有這些症狀的嚴重程度,以數字量表測量並加總為其「症狀」分數;與安慰劑相比,一種藥物若能在六週內使總分顯著地降低,就會被認為具有療效。

至少在理論上,精神醫學現在有了進行精神科用藥試驗的方法,同時能產出「客觀」的結果。但這種評估方式讓精神醫學走上一條非常特別的道路:精神醫學領域現在將能在短期內降低症狀,視為藥物有效的證據。就像內科醫師會對細菌感染開立抗生素的處方,精神科醫師會開藥以降低「特定疾病」的「目標症狀」,而六週的「臨床試驗」將會證明這麼做是否正確。然而,這套工具根本無法讓人洞悉患者過得如何,如果把時間拉長的話。他們有辦法工作嗎?他們能享受生活嗎?他們有朋友嗎?他們結婚了嗎?這套工具並無法回答上述問題。

這正是「神奇子彈」藥物形塑精神醫學前景的時刻。採用這套臨床試驗,使得精神科醫師透過一種特定性很高的稜鏡,來看待自己的治療方法。紐約州精神醫學研究中心(New York State Psychiatric Institute)的研究者約瑟夫·祖賓(Joseph Zubin)甚至早在1956年的會議上提出警告,若談到評估精神疾病的治療方式,六週的研究會帶來某種科學上的「近視眼」。「沒有兩到五年的追蹤就要宣稱某項特定療法有明確的益處,是過於魯莽的行為。」約瑟夫·祖賓說,「要觀察長期療效,兩年的追蹤研究似乎是最基本的要求。」(^13)

抗精神病劑的例子 (p. 133)
1961年,精神藥理學服務中心發起一項抗精神病劑試驗,試驗範圍涵蓋九間醫院,這項研究被標註為科學記錄的開端,這些記錄如今被視為抗精神病劑的「實證基礎」。在這六週的試驗中,270位患者被投以氯丙嗪或其他的抗精神病劑(也就是我們知道的「吩噻嗪」),另外的74名患者則被投以安慰劑。抗精神病劑的確幫忙減緩了許多目標症狀,諸如不現實的想法、焦慮、猜疑、聽幻覺…………等等,而且比安慰劑的表現好,因此,根據評比量表的加總分數,這些抗精神病劑是有療效的。而且參與研究的精神科醫師,對那75%接受藥物治療患者的評價為「改善許多」或「大幅改善」,相較之下,使用安慰劑的患者僅有23%獲此評價。

在該試驗之後,有數百個規模較小的試驗也得到了類似的結果,因此可以說,研究者們有了相當有力的證據,證明這些藥物可在短期內減少症狀,而且比安慰劑來得有效。(^ii)1977年,哈佛醫學院的羅斯·柏德薩瑞尼(Ross Baldessarini)回顧149個與上述類似的研究,發現83%的研究都證實了抗精神病劑的確比安慰劑來得好。(^14)「簡短精神症狀量表」(Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS)是類似研究中常規使用的評估表,美國精神醫學會最終決定,如果簡短精神症狀量表的總分減少20%,即代表患者對某種藥物有臨床上的顯著反應。(^15)以這種測量法為基礎,在六週的時間內估計有70%急性精神病發作的思覺失調症患者,對抗精神病劑「有反應」。

ii 2007年,一群未收取藥廠補助科學家組成的國際組織,考科藍合作組織(the Cochrane Collaboration),對藥物短期療效的記錄提出質疑。他們針對所有科學文獻記載的氯丙嗪與安慰劑對照研究進行統合分析(meta-analysis),在檢視50組品質良好的研究後,結論是,與安慰劑相比,藥物所能提供的好處,其實比普遍認為的小。科學家們計算出以氯丙嗪治療患者,需要治療7名患者,才能有一位達到「整體改善」,而且「即使是這種調查結果,也可能是高估了以氯丙嗪治療患者的正面效果,並低估了其負面效果」。考科藍的審查者對他們的研究結果感到有點吃驚,「有關(氯丙嗪)短期療效的可靠證據,薄弱的令人吃驚。」

美國國家精神衛生研究院的研究者們一旦確定了抗精神病劑在短期內是有效果的,接著自然會想知道該讓思覺失調症患者持續用藥多長的時間。為了研究此問題,研究者開始進行試驗,而多數的試驗會這樣設計:將對抗精神病劑反應良好的患者分成兩組,一組持續用藥,一組則會讓他們突然停藥。1995年,加州大學聖地牙哥分校的派翠西亞.吉爾伯特(Patricia Gilbert)回顧66個、研究對象總計4,365名,關於思覺失調症復發的研究,發現有53%的停藥患者在停藥後十個月內復發,相較之下,持續用藥患者復發的比例則只有16%。吉爾伯特的結論是,「這些藥物對減少精神病復發的療效是有據可查的」。(^iii,16)

iii 吉爾伯特的統合分析有一個相當明顯的缺失。她並未測定中斷用藥的速度是否影響疾病的復發率。吉爾伯特的研究公布後,哈佛醫學院的艾黛兒‧維格拉(Adele Viguera)重新分析相同的66個研究,並測定出,逐漸停止用藥,與突然中斷用藥的研究相比,復發率僅有三分之一。針對疾病復發的研究,多數是採用突然中斷用藥的研究設計,戲劇性地使思覺失調症患者疾病復發的風險增加。實際上,逐漸停止用藥的患者,其復發率和持續用藥的患者相差不大。

這就是支持思覺失調症患者使用抗精神病劑的科學證據,無論是在住院時使用或長期使用都一樣。如同著名的英國研究員約翰·紀德斯(John Geddes) 2002年發表在《新英格蘭醫學期刊》(New England Journal of Medicine)的一篇文章所言,「抗精神病劑對於治療急性精神症狀與預防疾病復發具有療效」。(^17)但是,如同許多研究者提到的,這種實證基礎有漏洞,而且正是祖賓之前預言會出現的漏洞。「關於傳統抗精神病劑在非臨床治療結果方面的療效(efficacy)或用藥效果(effectiveness)幾乎沒什麼討論。」「馬里蘭大學醫學院的麗莎·迪可森(Lisa Dixon)和其他精神科醫師於1995年承認,「設計良好的長期追蹤研究實際上並不存在,所以我們並不清楚使用傳統抗精神病劑治療的長期影響。(^18)

這樣的懷疑催生了一篇2002年刊載於《歐洲精神醫學》(European Psychiatry)的傑出社論,主筆者是蒙特婁大學的精神科教授伊曼紐爾‧史帝普。「在抗精神病劑出現的五十年後,我們是否能夠回答下面這個簡單的問題?抗精神病劑對於治療思覺失調症有療效嗎?」在該篇文章中,他說,「如果我們考慮的是『長期』,就沒有什麼強而有力的證據。」(^19)

難題出現 (p. 136)
雖然迪可森與史帝普的評論表明了思覺失調症並沒有長期的追蹤資料可供回顧,但事實上,還是有可能拼湊出抗精神病劑是如何影響思覺失調症患者的病程。故事剛好就是這麼開始的:美國國家精神衛生研究院以在前述9間醫院進行臨床試驗的344名患者為對象,進行了後續的追蹤研究。在某些方面,這群患者過得並不差,無論他們曾在醫院裡接受過何種治療。臨床試驗結束一年後,有254位患者得以重新回到社區生活;其中根據年齡與性別判斷,能夠繼續工作的患者,有58%確實受到雇用。三分之二的「家庭主婦」在

iv譯注:療效指的是理想環境下的用藥效果,而用藥效果指的是在各種因素影響下使用藥物的結果,如多重用藥、同時罹患他種疾病等……,通常比較接近現實上的狀況。

扮演家庭角色上的功能尚可。雖然研究者並未匯報患者在一年追蹤期內的用藥狀況,但他們驚訝地發現「(六週試驗中)接受安慰劑治療的患者,其再度住院的可能性,比當時接受三種吩噻嗪中任何一種治療的患者還低」。(^20)

在首次有科學文獻記載的此刻,同時也暗示了一場悖論:抗精神病劑儘管在短期有效,但長期來說,或許它使人們更容易受到精神病的侵害,接受藥物治療的患者也因此在一年後,有較高的比例再度住院。同時,美國國家精神衛生研究院的研究員們很快又發現了另外一個令人吃驚的結果:在兩組研究開始時皆有病患未使用任何藥物的停藥試驗中,復發率與患者的用藥劑量呈現正相關。研究開始時服用安慰劑的患者,只有7%的復發率;相較之下,停藥前服用超過500毫克氯丙嗪的患者有65%的復發率。研究員們寫道,「疾病復發與患者服用安慰劑前使用的鎮靜藥物劑量有顯著關連;劑量越高,復發的可能越大」。(^21)

他們發現有些事不太對勁,而臨床上的觀察更加深了這個疑慮。帶著藥物出院的思覺失調症患者們,再度回到精神科急診,醫院員工把這稱作「旋轉門症候群」。就算患者確實服藥,疾病復發的情況還是很普遍,研究員們觀察到「試驗時期投藥的患者,其復發的嚴重程度比沒有用藥的患者還高」。(^22)科爾同時還注意到,若在停藥後復發的患者,其精神病症狀會「持續並加劇」,而且至少有一段時間會出現新的症狀,例如:噁心、嘔吐、腹瀉、躁動、失眠、頭痛,與奇怪的動作抽搐(motor tics)。(^23)只要一開始使用抗精神病劑,彷彿為患者塑造了一種未來,一種有著嚴重精神病發作的未來,而且無論患者是否持續用藥,這一點都無庸置疑。

這些不幸的研究結果,促使波士頓精神病院(Boston Psychopathic Hospital)的兩位精神科醫師,森勃恩·巴克歐文(J. Sanbourne Bockoven)和哈利·索羅門(Harry Solomon),開始重新爬梳歷史。他們在這間醫院已經服務了幾十年,二戰結束後的那段時間,這兩位醫師以漸進式的心理照護治療精神病患,他們也親眼見證通常大多數患者的病情都會有所進展。這使他們相信「大多數的精神疾病,尤其是最嚴重的那些,如果患者本身沒有遭遇過被人瞧不起的經驗,或曾失去權利與自由,本質上大部分都可以自我痊癒」。兩位醫師因而推論,抗精神病劑應該能加速這個自然療癒的過程。但是藥物改善了患者的長期治療結果嗎?在一份回溯性研究當中,他們發現1947年在這間醫院內治療的患者,有45%在未來五年內不曾復發,而在研究追蹤期的尾聲有76%的患者成功地回到社區生活。相較之下,1967年時在這間醫院內以抗精神病劑治療的患者,只有31%在未來五年內沒有復發,而且這群患者更「依賴社會」,這裡指的是依賴社會福利並且需要其他形式的支持。「相當出人意料的,這些數據顯示抗精神病劑可能並非絕對必要,」巴克歐文和索羅門寫道,「讓患者在病後調養繼續使用抗精神病劑,可能延長了許多出院患者的社會依賴。」(^24)

隨著有關抗精神病劑功過的辯論越演越烈,美國國家精神衛生研究院於1970年代開始資助三項研究,重新檢驗思覺失調症患者,尤其是那些思覺失調症首次發病者,是否能成功地不用藥物治療。在美國國家精神衛生研究院位於馬里蘭州貝賽斯達的臨床研究中心,由威廉.卡本特(William Carpenter)和湯瑪斯.麥克葛拉遜(Thomas McGlashan)進行的第一個研究指出,沒有用藥物治療的患者比用藥的患者更快出院,且未使用藥物治療的受試組,在出院後一年內只有35%的患者復發;相較之下,用藥治療的受試組則有45%的復發率。未用藥的患者也比較少出現憂鬱、情感遲鈍和動作遲緩的症狀。實際上,患者們向卡本特和麥克葛拉遜表示,他們發現,不以藥物麻痺情感的方式來度過精神病發作的期間,其過程是「令人滿足且有益的」;用藥的患者則沒有類似的學習經驗,因此卡本特和麥克葛拉遜得到結論,長遠看來用藥的患者「較無法處理後續的生活壓力」。」(^25)

在前述第一份研究發表後一年,加州大學舊金山分校的莫里斯·拉帕波特(Maurice Rappaport)宣布他的研究也得出同樣的結論,只是他的報告更加強而有力。他將80位新診斷為思覺失調症並收治進入艾格努斯州立醫院(Agnews State Hospital)的男性患者,隨機分派為用藥治療與未用藥治療兩組;以抗精神病劑治療的患者其症狀減少的速度較快,但兩組平均都只有六週的住院時間。拉帕波特追蹤這群患者長達三年的時間,發現住院時未以抗精神病藥治療的患者和出院後持續未用藥的患者,其結果是到目前為止最好的。在三年的追蹤期中,24位從未用藥治療的患者僅有2位復發。同時,那些在研究中從頭到尾都有使用藥物的患者,可以說過得最糟糕。根據精神醫學的「實證基礎」而來的照顧標準,應該要能帶來最好的結果,但在這個研究中反而卻帶來最差的。

「如果有人對長期的臨床改善有興趣,我們的研究結果顯示,抗精神病藥並非治療的首選,至少對特定患者而言。」拉帕波特這麼寫道,「相較於住院時被投以氯丙嗪治療的患者,許多住院時未用藥物治療的患者,長期改善較佳,追蹤時的病狀以及再入院次數都較少,同時在社區中維持更好的整體功能」(^26)

第三份研究主持者是美國國家精神衛生研究院思覺失調症研究的負責人,羅倫.莫雪(Loren Mosher)。他當時已算是美國治療思覺失調症頂尖的醫師,但他對思覺失調症的看法還是與許多同僚有所分歧;他的同僚們通常認為,思覺失調症患者之所以患病,是因為有了「壞掉的腦」。莫雪相信,精神病症可能產生於人對情緒與內在創傷的反應,而且,以它自己的方式,成為一種可能的處理機制。就此而論,他相信應該有這樣的可能性,就是人們可以自己設

說明:在此研究中,患者依據其住院照護(安慰劑或用藥)與出院後是否使用抗精神病藥來加以分組;在「疾病嚴重度」的項目中,1表示結果最佳、7表示結果最差。因此,41位住院時使用安慰劑的患者中,有24位在追蹤期依然保持未使用藥物。到目前為止,這組從未用藥的組別有最佳的結果。資料來源:莫里斯·拉帕波特,〈思覺失調症患者是否有可能不需要用藥,或用藥其實是一種禁忌?〉,《國際藥理精神醫學》,第13期,1978:100-111。
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法應付幻覺與妄想,努力度過思覺失調症的發作,並重獲健全的神智。莫雪推論,若能提供新發病的精神病患者安全的機構,且其中的職員也對他人具同理心,不會害怕奇怪行為,就算不以抗精神病劑治療,許多患者還是能夠恢復健康。「我認為,真誠的人際互動與理解,對療癒性的互動而言非常關鍵。」莫雪說道,「這想法在於把人看作人,當成有尊嚴且受到尊重的人類來對待。」

1971年,莫雪在加州的聖塔克拉拉設立了一間精神病治療機構,建築有維多利亞風格,有12間房間,可同時收住6名病患。他將其稱作蘇提雅之家(Soteria House);後來又設立了第二間,名字叫作愛瑪儂(Emanon)。蘇提雅計畫進行了十二年,總計有82名患者曾於這兩間機構接受治療。莫雪早在1974年就記錄到,比起與其配對的群組(意即那些在醫院以傳統方式用藥物治療的患者們),蘇提雅的患者們生活得更好;他也於1979年宣布他兩年來的研究結果。在六週實驗觀察的最後階段,蘇提雅的患者們精神病症狀減緩的程度和住院病患相當;而到了兩年實驗結束,蘇提雅的患者「精神病症狀評分較低,(醫院)再入院次數較少,整體適應也較好」。之後,莫雪與南加大的助理教授約翰·博拉(John Bola)也報告了患者的用藥狀況:在蘇提雅的患者有42%從未使用藥物,39%的患者會暫時性的使用藥物;在兩年的追蹤期內,僅有19%的患者需要持續使用藥物。

「與一般看法正好相反,對於新診斷為思覺失調症類群障礙症的患者,使用最低限度的抗精神病劑,加上特殊設計的社會心理介入,並不會對患者造成傷害,而且似乎頗有助益,」莫雪和博拉這麼寫道,「幾乎所有早期發作的精神病都是以藥物治療,而我們認為這種常規做法的利弊得失應該重新受到檢驗。」
。
美國國家精神衛生研究院資助的三份研究全都指向同樣的結論。(^v)新診斷為思覺失調症的患者若不使用抗精神病劑治療,或許有50%的患者可以在漫長的研究追蹤期康復,並持續保持健康的狀態。僅有少數患者似乎需要持續不停地服藥。抗精神病劑即使已在臨床試驗中證明對降低精神病症狀頗具療效,但我們也無法否認,「旋轉門」症候群之所以變得如此常見,大部分仍是由於藥物的緣故。卡本特和麥克葛拉遜以優美的文筆為精神醫學當今面臨的科學難題做出結論:

v 1960年代早期,菲力普‧梅伊(Philip May)做了個研究,比較五種住院治療的形式:藥物治療、電擊療法、心理治療、心理治療合併藥物治療,與環境療法(提供支持性的環境)。短期內,藥物治療的患者表現最好。因此,這份研究成為思覺失調症患者不能不用藥物治療的引用證據。然而,為期兩年的研究結果卻透露出不同的故事。一開始使用環境療法但未用藥的患者,在研究初期有59%的患者成功出院,且這群患者「在追蹤期的功能比其他療法的治療效果還好,至少也有同等的效果」。梅伊的研究通常被引用證明所有精神病患都應用藥,但該研究事實上卻顯示,大多數首次發作的患者若能在一開始就使用環境療法而非藥物治療,長期看來會生活得最好。資料來源:菲力普‧梅伊,〈思覺失調症:五種治療形式的結果之追蹤研究〉,《一般精神醫學檔案》第38期,1981:776-784。

毫無疑問的,患者一旦服用抗精神病劑,並持續使用,他們的疾病便較不易復發。但倘若這些患者從一開始就從未使用過藥物器治療呢?……我們提出這種可能:相較於疾病的自然病程,抗精神病劑或許使某些思覺失調症患者在未來更易復發。(^29)

若果真如此,那麼精神藥物就是增加了精神病發作的患者轉變成慢性精神病的可能性。

比疾病更糟的治療? (p. 143)
所有藥物都有風險與益處,而醫學的常理就在於,藥物提供的益處應該多過其風險。抑制精神病症狀的藥物顯然提供了明顯的益處,這也就是為何儘管有一長串的負面影響,抗精神病劑仍被認為對患者有幫助。氯丙嗪與其他第一代抗精神病劑會造成帕金森氏症狀(Parkinsonian symptoms)和異常疼痛的肌肉痙攣;患者常常會抱怨藥物使他們變成情感上的「殭屍」。1972年,研究者得到的結論指出抗精神病劑「使學習受損」。(^30)其他研究者報告指出,用藥的患者即使不住在醫院,似乎也完全提不起勁,同時與社會脫節。一位研究者寫道,許多住在教養院的患者活在「實質的孤寂」中,將大部分的時間花在「眼神空洞地盯著電視」。(^31)這一切都顯示,使用藥物的思覺失調症患者過得並不健康,而這是當今精神醫學面臨最大的窘境:若長期而言藥物增加了疾病的復發率,那它的益處何在?許多持續用藥的患者出現遲發性運動障礙,而這使得問題變得更加棘手。遲發性運動障礙是一種大型肢體動作的機能障礙,就算停藥,患者的症狀仍會持續存在,這是腦部永久受損的證據。

這些質疑使精神醫學必須重新計算抗精神病劑的風險及益處。1977年,強納森·科爾在一篇標題相當挑釁的文章〈治療比疾病更糟?〉(Is the Cure Worse Than the Disease?)中的確這麼做了。他回顧所有抗精神病劑可能造成的長期傷害,並觀察到已經有研究顯示,至少有50%的思覺失調症患者即使不依靠藥物,也可以健康地過活。對精神醫學而言,只有一件道義上要做的事:「每一位持續服藥的思覺失調症門診患者,都應該有接受一次適當的無用藥臨床試驗的額外待遇。」科爾解釋,這會將許多患者從「遲發性運動障礙的危險與延長用藥造成的財務與社會負擔」(^32)中拯救出來。

要求思覺失調症患者持續使用抗精神病劑的實證基礎已經崩潰了。1950年代初期,首先開始推廣抗精神病劑的法國精神科醫師皮耶·丹尼克問道:「我們要撤回抗精神病劑嗎?」(^33)

超敏性精神病 (p. 144)
1970年代晚期,麥基爾大學的醫師蓋‧紹伊納(Guy Chouinard)和貝里·瓊斯(Barry Jones)又往前邁進一步,他們找到一個生物學的解釋,說明為何抗精神病劑會使思覺失調症患者在生物學上更容易受到精神病的傷害。他們的理解大部分是來自於其他研究者對思覺失調症提出的多巴胺假說,此假說詳細描述了藥物如何擾亂神經傳導物質系統。

氯丙嗪與其他種類標準的抗精神病劑會阻斷腦內70-90%的第二型多巴胺受體。為了彌補這樣的阻斷,突觸後神經元會增加自身的第二型多巴胺受體達30%,甚至更多。紹伊納和瓊斯解釋道,大腦現在因而對多巴胺「超敏感」,而這種神經傳導物質被認為是精神病的中介者。「抗精神病劑會導致大腦對多巴胺超級敏感,同時造成運動困難與精神病的症狀,」紹伊納和瓊斯寫道,「這其中的意義在於,發展成對多巴胺超敏感的患者,其精神病復發的可能性比正常病程者來得高。」(^34)

有個簡單的譬喻可以幫助我們更加了解,為何在生物學上這種藥物更容易引發精神病,以及為何停藥會使情況變得更嚴重。抗精神病劑對多巴胺的神經傳導踩了煞車,大腦則踩下多巴胺的油門(額外的第二型多巴胺受體)作為回應。突然停藥,等於忽然放開了多巴胺的煞車,但油門還是踩到底,這時大腦的系統完全失去平衡,就像車子可能會傾斜失去控制,大腦中的多巴胺路徑也是如此。基底核的多巴胺神經元快速啟動,導致停藥的患者產生怪異的抽搐、躁動,與其他動作異常。同樣的道理,這種失控也發生在邊緣系統的多巴胺路徑,導致「精神病復發或惡化」,紹伊納和瓊斯寫道。(^35)

這兩位加拿大的研究者完成了科學研究上非凡的一頁。他們至少已經在理論上找到,為什麼停藥的臨床試驗中復發率如此之高;而過去精神醫學將此現象錯誤地詮釋為抗精神病劑能預防復發的證據。許多停藥的患者遇到嚴重的復發現象並不一定是因為「疾病」回來了,反而是藥物引起的。紹伊納和瓊斯的研究成果,也揭露出精神科醫師和患者兩者常會有臨床上的誤解:他們會把停藥後立即再度出現精神病症狀的情況,當成必須使用抗精神病劑的證據,並認為藥物「有用」。於是,疾病復發的患者恢復用藥,精神病緩解,而這又進一步證明藥物有用。醫師和患者都親身經歷這一切,自然會認為這是「真的」;但事實上,患者的精神病之所以會隨著恢復用藥減輕,其原因在於抗精神病劑再度踩下了多巴胺傳導的煞車,抵擋了卡住的多巴胺油門。一如紹伊納和瓊斯所解釋的,「需要持續使用抗精神病劑,也許是藥物本身造成的」。

總之,一旦開始使用抗精神病劑,就把患者導向了可能需要終生用藥的方向。而這又會帶到抗精神病劑故事中,第二個揮之不去的面向:持續用藥經常帶來不好的下場。貂伊納和瓊斯注意到,長期下來,多巴胺路徑會出現永久功能失調的傾向。多巴胺路徑會不可逆地卡在過度激活的狀態,不久後患者的舌頭會無法控制地從嘴
裡滑進滑出(遲發性運動障礙),精神病症狀也惡化了(遲發性精神病)。接著,醫師就需要開立更高劑量的抗精神病劑,以減少這些遲發性的症狀。紹伊納和瓊斯說,「抗精神病劑特殊之處在於,最有效的治療,就是造成這些症狀的元兇,抗精神病劑自己。」

接下來數年,紹伊納和瓊斯繼續充實與測試他們的假說。1982年,他們的研究記錄到在216名思覺失調症門診患者中,有30%出現了遲發性精神病的癥狀。(^36)他們也觀察到,抗精神病劑反而使那些最初診斷時被認為有「好的預後」的患者遭受疾病的折磨,這些患者本來有機會可以長期過著更好的生活;如果他們一開始沒有使用藥物。在拉帕波特和莫雪進行的研究中,過得最好的是那些「對安慰劑有反應的患者」,現在根據紹伊納和瓊斯的記錄,這些患者在服用抗精神病劑數年後,變成了慢性精神病患。最後,紹伊納把風險量化,指出遲發性精神病似乎比遲發性運動障礙發展得稍慢一些。每年有3%的思覺失調症患者會受到遲發性精神病影響,結果顯示持續用藥十五年後,約有45%的患者為此病所苦。紹伊納同時補充,一旦出現遲發性精神病,患者會比之前任何時期「顯得更糟」,「會出現新的思覺失調症狀,或使原有症狀更加嚴重」。(^37)

動物試驗也證實了這種情況。菲力普‧西曼報告指出抗精神病劑會增加大鼠的第二型多巴胺受體,雖然只要停止用藥,受體的密度就可回復到正常值(西曼記錄了每個月的用藥情況,大鼠需要兩個月的時間才能再度回復正常),但某些時候受體的增加會變成不可逆的過程。(^38)

1984年,瑞典醫師拉爾斯‧馬騰松(Lars Martensson)在一場由世界心理健康聯合會(World Federation of Mental Health)於哥本哈根舉行的會議中做了個簡報,並總結出一個相當具毀滅性的論點。「使用抗精神病劑是個陷阱,」他說,「這就像是在大腦中放入會引起精神病的藥。」(^39)

這是個瘋狂的主意嗎? (p. 147)
1980年代早期,各界對抗精神病劑的看法在當時看來可說再科學不過。精神科醫師見證了藥物確實「有用」。他們親眼見到抗精神病劑擊退了精神病症狀,也同時觀察到停藥的患者會再次出現精神病症狀。科學試驗強化了他們在臨床上感知的情況。六週試驗證明了藥物有效,關於疾病復發的研究也證明患者應該持續用藥。可是,研究者一旦開始了解藥物是如何對大腦產生作用,一旦開始調查為何患者會出現遲發性運動障礙且最後演變成慢性精神病,腦中馬上就會閃過一絲不合常理念頭:抗精神病劑增加了患者成為慢性精神病患的機會。紹伊納和瓊斯把所有的問題明確地串在一起,而他們的這項作為一度在精神醫學界引起騷動。在麥基爾大學醫師演說的會議上,一位醫師語帶震驚地問他們:「我讓我的患者使用抗精神病劑,是因為他們有精神病。而現在你們說的是,用來控制他們思覺失調症的藥物同樣也會造成精神病?」(^40)

但精神醫學應該如何處理這樣的訊息?這顯然危及到精神醫學界最根本的基礎。精神醫學能真正地對社會大眾坦承,甚至對自己承認,這種被喻為替精神疾病照護帶來「革命」的藥物,事實上卻讓患者成了慢性精神病患?至少整體而言,抗精神病劑會隨著時間使患者的精神病症變得更嚴重?精神醫學界不顧一切地想要讓這種討論消失。沒多久,紹伊納和瓊斯那篇關於「超敏性精神病」的論文就被歸到「有趣的假說」分類。關於多巴胺受體研究頗有聲望的索羅門·史奈德在1986年出版《藥物與腦》(Drugs and the Brain)-書,他在書中向眾人保證此事只不過是個假警報,而這讓精神醫學領域所有的人都發出了安心的嘆息。「如果遲發性運動障礙的患者對多巴胺受體的敏感度變強,那麼人們應該會想知道,這些患者是否也同樣為了隨之增加的思覺失調症狀所苦。有趣的是,研究者在開始出現遲發性運動障礙的患者身上,仔細尋找任何可能是思覺失調症狀惡化的跡象,卻一直都找不到什麼。」(^41)

精神醫學的危機時刻,也就是因超敏性精神病而引起的短暫騷動,已是將近三十年前的事了。如今,抗精神病劑會使被診斷為思覺失調症的人演變為慢性精神病這個概念,表面上看來是荒謬的。你去問問頂尖醫學院的精神科醫師、精神病院的職員、美國國家精神衛生研究院的官員、全國精神病患者聯盟的領導者、主流報紙的科學作家,甚至是路上的一個普通人,每個人都會拍胸脯保證抗精神病劑對於治療思覺失調症是必要的,藥物是照護的基石;而且若有任何人企圖誘使你相信其他不同的想法,嗯,這個人應該有點不太正常。沿著這條研究之路,我們繼續往前走,各位已經被我邀請進入這間瘋人院,現在我們需要在康特威圖書館裡再往上走一層樓。地下室的書冊停止在1986年,現在我們必須從這個日期開始梳理科學文獻,看看它要告訴我們什麼故事。前面的危機只是(或者不是)假警報?要回答這個問題最有效率的方法是,一件一件來,總結相關的調查和研究。

■佛蒙特長期研究 (p. 149)
1950年代末到1960年代初,有269位慢性思覺失調症患者從佛蒙特州立醫院(Vermont State Hospital)出院,回歸社區;其中大多數是中年人。二十年後,考特尼·哈定(Courtenay Harding)訪談了這群人中的168位(還活著的人),並發現其中34%的患者康復了,這表示他們「沒有症狀且能獨立生活,擁有親密關係,或受雇用、或本身即有生產能力,能照顧自己,大體上過著充實的生活」。 對這些在1950年代被認為是沒有希望的患者而言,這種長期治療結果好的令人驚訝,哈定對《美國心理學會通訊》(APA Monitor)說,這些康復的患者有一個共同點:他們都「停止服藥很長一段時間了」。她在結論中指出,思覺失調症患者「終其一生都必須用藥」是一個「神話」,事實上「可能只有少部分的患者需要永久服藥」。(^44)

■世界衛生組織跨文化研究 (p. 151)
1969年,世界衛生組織開始在九個國家追蹤思覺失調症患者的治療結果。五年後,三個「開發中」國家的患者——印度、奈及利亞、哥倫比亞,比起美國和另外五個「已開發」國家的患者,有著「明顯較佳的病程與治療結果」。這些患者在研究追蹤期可能比較沒有症狀,更重要的是,他們享有「格外良好的社會治療結果」。

這個結果刺到了美國和歐洲的精神醫學社群。他們提出抗議,認為這個研究設計一定有瑕疵。1978年,世界衛生組織進行了一個橫跨十個國家的研究,以作回應,而這次主要收案的對象是初次發作的思覺失調症患者,且所有診斷都是以西方的標準。再做一次研究,結果依然差別不大。試驗進行了兩年,「開發中」國家有約三分之二的患者有好的治療結果,比三分之一略多一些的患者成為慢性精神病患者。而在富裕的國家,僅有37%的患者有好的治療結果,卻有59%的患者成為慢性精神病患者。「開發中國家的患者有較好的治療結果,此項研究發現已受到確認,」世界衛生組織的科學家如此寫道,「身處已開發國家,是此疾病無法完全治癒的強烈預警。」(^45)

雖然世界衛生組織的研究者並未找到理由來解釋前述結果的明顯差異,但他們追蹤了第二個研究中患者使用抗精神病劑的情況,他們假設貧窮國家的病患之所以過得較好,或許是因為他們有比較確實的服藥。然而,最後發現情況正好相反。貧窮國家的患者中只有16%會規律地用藥,相較之下,富裕國家的患者規律服藥的比例則有61%。再者,在可以說是病患生活得最好的城市,印度的阿格拉(Agra),僅有3%的患者持續使用抗精神病劑。用藥比例最高的城市是莫斯科,而該城市也擁有最高比例的慢性精神病患者。(^46)

這個跨文化研究中最好的治療結果,明顯與低度用藥有關。1997年,世界衛生組織的研究者再度對前兩次試驗的患者進行訪談(與試驗開始的時間相距了十五到二十五年),他們發現相較於富裕國家患者,身處貧窮國家的患者表現仍然好得多。「治療結果的差異」展現於「整體臨床狀態、症狀學(symptomatology)、失能,以及社會功能」。在開發中國家,思覺失調症患者有53%的比例「再也沒有精神病症狀」了;同時,有73%的患者得以受雇工作。(^47)雖然世界衛生組織的研究者在這一次的追蹤研究中並未報告用藥情況,但重點很明確:在患者患病早期並無規律使用抗精神病劑的國家中,大多數的患者在十五年後都康復了,並過著健康的生活。

■遲發性運動障礙與整體功能衰退 (p. 151)
遲發性運動障礙和遲發性精神病之所以發生,是因為通往基底核與邊緣系統多巴胺路徑的功能失調。但多巴胺路徑有三條,故可以預期的是,傳遞訊息至額葉的第三條路徑,其功能也會隨著時間逐漸失調。研究者預期能在診斷為遲發性運動障礙的患者身上發現腦部功能的整體性衰退,而從1979到2000年,超過二十個以上的研究也顯示確實如此。1987年,維吉尼亞醫學院的精神科醫師詹姆士·韋德(James Wade)報告指出「兩者間似乎有線性關係存在」。「最嚴重的思覺失調症患者,認知功能受損也最為嚴重」。(^48)研究者判定遲發性運動障礙與思覺失調症的負性症狀(情感疏離)惡化有關,而患者同時也會出現社會心理損害,記憶、視覺保留與學習能力衰退等症狀。一位研究者的結論指出,遲發性運動障礙的患者失去他們「意識的路標」。(^49)研究者把這種長期認知功能惡化稱作遲發性失智症(tardive dementia);1994年,研究者發現70歲以上且使用藥物的思覺失調症患者中,有四分之三的患者罹患與阿茲海默症相關的腦部病變。(^50)

■磁振造影研究 (p. 152)

核磁共振影像技術的發明給了研究者機會,得以測量被診斷為思覺失調症患者的腦部結構大小;研究者們期待能藉此技術辨識出思覺失調症特有的腦部結構異常,沒想到最終卻記錄到抗精神病劑對腦容量的影響。1994到1998年有一系列的研究報告指出,藥物會導致基底核結構與視丘(thalamus)膨大,並且造成額葉萎縮,而這些體積變化「與藥物劑量相關」。「爾後於1998年,賓州大學醫學中心的拉奎爾·格爾(Raquel Gur)報告指出,基底核、視丘膨大「與思覺失調症的負性症狀和正性症狀變得更為嚴重皆有關連」。(^52)

上述的研究清楚描繪出醫療導致疾病的過程。抗精神病劑造成腦部體積變化,此時患者會產生更多精神病症狀(在此被稱為思覺失調症的「正性症狀」),並變得更加情感疏離(「負性症狀」)。磁振造影研究顯示,抗精神病劑惡化了它應該要用以治療的症狀,而且這個惡化的過程在患者開始用藥的頭三年就已經開始發生。

■為精神病提出模型 (p. 153)
在思覺失調症的研究中,有一部分的研究者試圖找出精神病的生物學「模型」,而他們嘗試的方式之一是去研究被安非他命、天使塵……這類可觸發妄想及幻覺藥物所誘發的腦部改變。研究者發展出各式不同方式,試圖在大鼠和其他動物身上誘發類似精神病的行為;海馬迴(hippocampus)的損傷會造成前述混亂的行為、特定的基因可以被「剔除」(knocked out)以產生類似症狀。2005年,菲力普‧西曼報告指出,所有這些觸發精神病的因子,皆會造成腦中對多巴胺有「高度親和力」的第二型多巴胺受體增加,而西曼所謂的高度親和力是指這些受體相當容易與神經傳導物質結合。他寫道,這些「結果意謂著許多造成精神病的路徑,包括多重基因突變、藥物濫用,或是腦損傷,這些全部都可能集合起來,並透過有高度親和力的第二型多巴胺受體引發精神病症狀」。(^53)

西曼推論這就是為何抗精神病劑有效的原因:藥物阻斷了第二型多巴胺受體。但他的研究也發現,這些藥物會使「高度親和力」的第二型多巴胺受體分布的密度倍增,其中包含較新一代的藥物,例如金普薩與理思必妥。藥物引發的異常與天使塵的作用相同,因此這個研究證實了馬騰松在1984年的觀察:服用抗精神病劑就像「在大腦中放入會引起精神病的藥」

■南西·安卓森的長期磁振造影研究 (p. 153)
南西·安卓森(Nancy Andreasen)是愛荷華大學的精神科教授,並於1993到2005年間擔任《美國精神醫學期刊》的總編輯;1989年她展開一個長期的研究,對象是超過500位思覺失調症患者。2003年,她報告指出患者的額葉在初始診斷時就比正常人稍微小一些,且在接下來的三年內持續萎縮。此外,這個「額葉白質體積逐漸縮減」的現象,與惡化的負性症狀及功能損害是有關連性的,因此安卓森的結論表示體積縮減證明了思覺失調症是一個「漸進的神經發展障礙症」。但不幸的是,它是抗精神病劑無法阻止的疾病;「目前使用的藥物無法修正腦中發生的傷害過程,此過程是各種症狀的根源」。(^54)

安卓森是認為抗精神病劑沒有療效,而非有害;兩年後,她進一步充實了這個想法。她發現在初始診斷五年後,患者的認知能力開始「顯著惡化」,其衰退與「腦容量在病發後逐漸縮減」相關。(^55)換言之,當患者額葉體積萎縮,他們思考的能力也跟著衰退。但其他進行磁振造影研究的研究者發現,額葉萎縮其實與藥物有關,安卓森在2008年一篇《紐約時報》的訪問中也承認「你使用越多藥物,你就失去越多腦組織」。額葉萎縮可能是疾病進程的一部分,但藥物加劇了這個進程。安卓森說道,「這些藥物到底做了什麼?」「它們阻斷基底核的活動。前額葉皮質(prefrontal cortex)沒有接收到它需要的訊息輸入,並被藥物關閉起來。這減少了精神病症狀,也造成前額葉皮質緩慢地萎縮。」(^56)

安卓森的研究調查再次揭露了醫療導致疾病的過程。藥物阻斷腦中的多巴胺活性,導致腦萎縮,接著再與負性症狀的惡化和認知功能損害產生關連。這不只是另一個令人煩擾的調查結果,它促使耶魯的精神科醫師湯瑪斯‧麥克葛拉遜再次對整個照護模式提出質三十年前,麥克葛拉遜就想知道抗精神病劑是否會使患者「在生物學上更容易受到精神病的傷害」。他把自己的困惑放進科學脈絡之中:

短期而言,急性的第二型(多巴胺受體)阻斷,使患者不再對環境特別敏感,也擺脫了正性症狀。長期而言,慢性的第二型阻斷使患者對日常生活的每件事都失去了敏感性,導致化學藥品造成的快感缺乏(anhedonia),這有時被稱為精神病後的憂鬱症(postpsychotic depression)或抗精神病劑造成的不安(neuroleptic dysphoria)………我們用第二型阻斷的藥物將病人從精神病院釋放出來,難道就是為了阻斷他們的動機、阻斷他們對世界的參與、阻斷他們日常生活的樂趣?危機來臨時藥物可以救命,但停藥可能使患者更易產生精神病,而持續用藥則可能使患者背負各種缺陷。(^57)

麥克葛拉遜的評論於2006年刊載在一份《思覺失調症通報》(Schizophrenia Bulletetin)上,那一刻就像1970年代末期的情況重現。研究者們再次證實了「治療」彷彿「比疾病更糟糕」。

臨床醫師的錯覺 (p. 155)
我之所以參加美國精神醫學會2008年的會議有好幾個原因,但其中最大的原因是我想聽伊利諾大學醫學院心理學家馬丁·哈洛(Martin Harrow)的演講。他在1975到1983年間招募了64名年輕的思覺失調症患者,加入一個由美國國家精神衛生研究院資助的長期研究;患者來自芝加哥的兩間醫院,一間私立、一間公立,以確保受試群體涵蓋不同的經濟狀況。哈洛從那時開始定期評估患者的生活情況。他們有症狀嗎?正在康復中嗎?受雇用嗎?他們有服用抗精神病劑嗎?哈洛的研究提供了美國思覺失調症患者生活情況的第一手觀察,可將我們對科學文獻的調查帶入合適的高潮。如果普遍的看法得到證實,持續用藥的患者應該會有較好的結果;如果我們先前回顧的科學文獻才是對的,結果應該會正好相反。

以下是哈洛的數據。2007年,他在《神經與精神疾病期刊》(Journal of Nervous and Mental Disease)發表了一篇患者十五年追蹤結果報告,並且在美國精神醫學會2008年的會議簡報中進一步更新這些回顧資料。(^58)試驗開始兩年後,未使用抗精神病劑的組別在「整體功能量表」的表現比用藥的組別稍微好一些,不過再接下來的三十個月,兩個組別的命運開始產生戲劇性的分歧。未用藥組的狀況開始顯著改善,在試驗開始四年半後,39%的患者「康復中」,而且超過60%的患者有工作;相較之下,用藥組的結果在三十個月的追蹤期內惡化了。整組來看,受試者的整體功能輕微衰退,而在同樣四年半的時間點,只有6%的患者康復中,很少患者有工作。之後十年,試驗結果仍持續存在明顯的差異。在十五年的追蹤期,未用藥的患者有40%康復中,一半以上在工作,只有28%的患者仍為精神病症狀所苦。與其相比,服用抗精神病劑的患者僅有5%康復中,並有64%的患者仍具有明顯的精神病。哈洛對美國精神醫學會的聽眾說,「我的結論是,比起用藥患者,長期未用藥的思覺失調症患者有顯著較好的整體功能。」

資料來源:馬丁·哈洛,〈未使用抗精神病劑之思覺失調症患者的治療結果與復原之影響因子〉,《神經與精神疾病期刊》第195期,2007:406-414。

實際上,未使用藥物的組別不只是有更多康復的患者。這組當中糟糕的結果也比較少。治療結果的整個光譜出現了位移。停止用藥的25位患者中,有10位復原,11位的結果普通,僅有4位(16%)有「同樣糟糕的治療結果」。相較之下,39位持續用藥的患者中,只有2位復原,18位的結果普通,並有19位(49%)落入「同樣糟糕」的陣營。用藥患者的復原率是未用藥患者的八分之一,並有三倍高的機率得過著悲慘的生活。

這是美國國家精神衛生研究院資助的研究所揭露的結果,也是我們目前看到最新的研究。此研究讓我們看到要花多長的時間,才能明顯看到一整群未用藥的患者出現比較好的治療結果。兩組間的差異在試驗開始兩年後便已出現,但直到四年半的時間點才可明顯看出未用藥組的患者表現好得多。此外,哈洛透過嚴密追蹤患者的動向,發現了精神科醫師為何會對這個事實視而不見。他說,那些停止用藥的患者離開了醫療體系。患者再也不會告訴其他人自己曾被診斷患有思覺失調症,並就此隱沒在社會中。哈洛研究中有少數未用藥的患者甚至擁有「高階職業」——有一位患者成為大學教授,另一位成為律師;有幾位患者則是擁有「中階職業」。哈洛是這麼解釋的,「我們(臨床醫師)的經驗來自於看著病患離開我們,他們會回來是因為疾病復發。我們沒有看到那些未復發的病患。他們不會回來了,而且過得相當開心」

後來我問哈洛博士,何以他會認為,未用藥患者表現比較好。他並未將其歸因於沒有使用抗精神病劑,他說是因為這個組別的患者「有較強的內在自我感」,一旦他們一開始就用藥並穩定下來,這個「較好的人格」給了他們擺脫藥物的信心。「並非不用藥的患者表現較佳,而是(一開始)表現較佳的人後來擺脫了藥物。」而我繼續追問哈洛博士,他的研究發現是否有可能支持不同的解釋,比方是藥物惡化了長期治療結果,此時他漸漸顯得有點不悅。「那是個可能性,但我不這麼認為。」他說,「大家都知道用藥可能會有副作用……我並非試圖迴避問題,我是這個領域裡少數沒有拿藥廠錢的人。」

我最後再問了一個問題。最起碼,他的研究結果難道不應該被納入這個社會治療思覺失調症患者的照護模式上嗎?「這是毫無疑問的事,」他如此回應,「我們的數據壓倒性地支持,並非所有的思覺失調症患者終其一生都需要用藥。」

證據回顧 (p. 159)
追蹤文獻紀載的軌跡已經到了令人驚訝的尾聲,因此我認為我們必須問最後一個問題:這些反駁普遍看法的證據是否能夠前後連貫?換言之,文獻記載的結果是否能構成一個連貫且一致的故事?我們需要再次確認過程中並未遺漏了什麼,畢竟我們得到的結論與社會「知道」為真的結論如此衝突,而這的確令人感到不安。

第一點,如研究者麗莎·迪可森與伊曼紐爾·史帝普所承認的,沒有良好的證據能支持抗精神病劑改善了思覺失調症的長期治療結果。就此而論,我們可以自信地認為我們的調查並未遺漏任何這類研究。第二點,支持藥物可能惡化長期治療結果的證據,出現在美國國家精神衛生研究院所進行的第一個追蹤研究,同時也一次又一次地出現在往後五十年的研究中。這些研究者可以列成一長串:科爾、巴克歐文、拉帕波特、卡本特、莫雪、哈定、世界衛生組織,以及哈洛。第三點,一旦研究者了解了抗精神病劑如何對大腦產生作用,紹伊納和瓊斯進一步提出生物學解釋,為何長期而言藥物會使患者更容易受到精神病的傷害。他們也能解釋,為何藥物引起的腦部改變,使停藥變成一件相當冒險的事。他們因而揭露了為何停藥的試驗會誤導精神科醫師相信,是藥物避免了疾病的復發。第四點,許多不同型態的調查與研究,都顯示未用藥患者長期之復原比例較高的證據。此證據出現在拉帕波特、卡本特,以及莫雪的隨機分派研究中,出現在世界衛生組織的跨文化研究中,也出現在哈定與哈洛的自然研究中。第五點,我們在遲發性運動障礙的研究中看到證據,證明藥物長期下來會在相當高比例的患者中引起腦部的整體功能失調。第六點,有可研究腦部結構的新工具(磁振造影)出現,研究者發現抗精神病劑造成腦部的型態變化,而這些變化與正性症狀和負性症狀的惡化皆有所關連,也與認知功能損害有關。最後一點,大多數進行這些研究的精神醫學研究者,都希望並預期得到與上述相反的結果。他們想要講的故事是,長期而言樂物能幫助思覺失調症患者過著好的生活——他們懷有這樣的偏見。

我們試圖在本書中解開一道難題——為何罹患精神疾病而失能的人數在過去五十年內暴增,而我認為現在我們手上已經握有第一塊拼圖。我們看見氯丙嗪被引入的十年前,約莫65%首次發作的思覺失調症患者會在十二個月內出院,而這些住院病患在追蹤期的四、五年內,大多不會再度入院。這也跟我們在巴克歐文研究中所見的相同:1947年時以漸進式社會心理照護治療的精神病患,五年後有66%可成功生活於社區中。但如同我們在哈洛的研究中所看到的,持續用藥的思覺失調症患者,長期下來僅有5%最終得以康復。現代精神疾病復原率戲劇性的衰退,而較年長的精神科醫師,那些仍能記得和未用藥患者相處起來是什麼樣子的醫師,能夠以個人的立場證明此結果的差異。

「在沒有抗精神病劑的年代,我的思覺失調症患者的確活得比現代的患者好得多。」馬里蘭州的精神科醫師安·西佛(Ann Silver)在一篇訪談中這麼說道。「他們選擇自己的生涯,努力工作,而且也成家了。一位當初住進(她醫院的)青少年部門,被認為是該部門病得最嚴重的患者,現在不僅扶養三個小孩,而且還是個登記有案的護理人員。在後來(用藥)的年代,沒有任何一位患者有生涯選擇,雖然當中不少人有各式各樣的工作,但沒有一位結婚,甚至連保有持久關係的都沒有。」

我們也能看到,這個藥物造成的慢性病是如何促使罹患精神疾病而失能者的人數增加。在1955年,美國有26萬7千位思覺失調症患者分布於州立及郡立的精神病院;換句話說每617位美國人中有一位患者。今天,據估計有240萬人每月接受補助津貼或失能給付,因為他們患有思覺失調症(或其他精神病障礙症),失能比例提高到約每125位美國人中就有一位。(^59)自從氯丙嗪出現,我們社會精神疾病導致的失能比例增加了四倍。

凱希,喬治,和凱特 (p. 162)
在第二章,我們遇見了兩個人,凱希·勒溫和喬治·巴迪洛,不是被診斷為情感思覺失調症(凱希)就是思覺失調症(喬治)現在我們看看可以如何從前述這些治療結果的文獻來理解他們的故事。

如我所說的,凱希·勒溫是我見過對非典型抗精神病劑反應最好的人之一,好到甚至可以當楊森大藥廠(Janssen)推銷理思必妥的看板女郎了。但凱希仍持續接受失能給付,並察覺到藥物是她想要獲得專職工作的障礙。現在讓我們回到她在厄爾翰學院初次精神病發的那個時刻,如果她沒有立刻被施以抗精神病劑,而是以其他形式的社會心理照護作為治療方式,她的生活會是什麼樣子?或者,如果早些時候,某個時間點有人鼓勵她逐漸脫離抗精神病劑呢?她還會在接下來的十四年頻繁進出醫院嗎?她最終還會領取失能給付嗎?我們無法真的回答這些問題,我們只能說藥物治療增加了凱希長期飽受持續住院之苦的可能性,並減少了她從一開始的崩潰中完全康復的可能性。如同凱希所言:「我記得的事情是,回過頭想想,我早先並非真的病得那麼重。我真的只是感到迷惑而已。」

同時,喬治·巴迪洛的故事說明了為何擺脫用藥是康復的關鍵,至少對某些被診斷有思覺失調症的人是如此。他跨出州立醫院後排病房的旅程,是起於他開始把抗精神病劑含在嘴裡。喬治現在是個健康的人,對生活有明顯的熱情,對於能當兒子的好爸爸相當得意,女兒瑪德蓮也重新回到他的生活中。他是個例子,如同在哈定與哈洛的長期研究中許多康復的人一樣——原本的患者擺脫抗精神病劑之後,現在過得很好。

接下來的第三個故事是關於一位年輕女性,我稱她為凱特(Kate),因為她不希望使用真名。她在19歲時被診斷患有思覺失調症,而她使用抗精神病劑的表現不錯。在哈洛的研究中,她可能會是那5%用藥的康復者。不過她也知道在不用藥的情況下活得很好是什麼樣子,而且從她的觀點看來,不用藥的康復和前面那種用藥的康復完全不同。

在實際和凱特碰面前,我已經從電話中得知她故事的梗概,知道她如何花了十年在抗精神病劑上頭。考量到藥物可能對身體的不良影響,當她出現在辦公室時,我對她的外表相當驚豔。坦白說,當時我腦中閃過了「大美女」這個詞。一位黑髮女性,穿著牛仔褲、玫瑰色上衣,還上了點淡妝,並以自信而溫暖的方式介紹自己。不久,凱特向我展示一張「以前」的照片,是三年前拍的。「我那時的體重將近100公斤,」她說,「我的動作非常慢,我的臉是垂的,我抽很多菸………這都讓我沒辦法有任何專業的打扮。」

凱特的童年故事聽起來似曾相似。她的父母親在她8歲時離婚,她還記得自己在社交上十分笨拙且害羞的樣子。她說「我只具有能和我的家庭成員互動的社交技巧」,而這種笨拙一路跟隨到她上大學。在麻州大學達特茅斯分校就讀大一的時候,她發現自己很難交到朋友,她覺得非常孤獨以致於常哭。大二那年,她早早就辦了退學,和母親一起住在波士頓,希望能找到「人生的目標」。但回想起來,取而代之的卻是「我的現實感開始崩解」。「我開始擔憂上帝與魔鬼的對抗,我開始變得害怕所有的事。我會對我媽的朋友說,『這食物有被下毒嗎?』我的行為相當古怪,也不能理解周遭對話的意思。我會說非常奇特的事情,我講話的樣子非常慢、謹慎小心,而且很怪。」

當凱特開始提到在臥室裡看見狼的時候,她母親就把她帶到醫院去了。雖然凱特使用抗精神病劑後的狀況非常穩定,但她討厭藥物給她的感覺,所以出院後沒多久突然就不吃藥了,而這引發了一次誇張的精神病發作。1997年2月是她第二次住院,她被診斷有思覺失調症,這次她接受了自己要終生服用抗精神病劑這個事實。她最後終於找到對她來說很有效果的兩種藥物組合,她開始重建自己的生活。2001年,她畢業於麻州大學波士頓分校,一年後,她和一位在日間病房相遇的男人結婚。「我們的精神狀況都不穩定,菸也都抽得很兇,」她說,「我們每天去找心理師。這是我們的共同之處。」

凱特在一間為心理障礙者設立的教養院工作,因為藥物的副作用,要保持清醒偶爾會有困難,但她仍賺到足夠的錢,所以不需要領取失能給付。對一位患有思覺失調症的人而言,她已經做得非常好。但她仍然不快樂。她胖了40幾公斤,她的丈夫時常殘酷地嘲笑她,說她不但「醜」還有個「肥屁股」。她對於這個體系中的每一個人是怎麼對待她的感到非常生氣。她解釋道,「使用藥物的康復模式需要你像個孩子一樣地順從。」「你得服從你的醫生,順從你的治療師,乖乖吃藥。那裡沒有任何空間能爭取更多智識方面的關注。」

2005年,凱特開始和一個過去的老友重新親近起來,他比她大20歲,屬於一個基本教義派的宗教社群。凱特開始參加他們的聚會,他們則開始建議凱特以較為正常的方式穿著、談吐,以及向外界表達自我。她說道,「他們跟我說,『你正代表著上帝,你不想讓上帝蒙羞』。」凱特的老友也督促她,別再把自己想成是一位思覺失調症患者。「他讓我跳脫原本的思考框架,並以我從前絕對不會接受的方式思考。我總是為我的心理師辯護,為我的精神科醫師辯護,為藥物辯護,也為我的疾病辯護。他要我放棄心理障礙者的身分。」

不久後,凱特原本的生活完全崩解。她發現自己丈夫和自己的朋友睡在一起,在搬離共同的公寓後,她一度必須睡在自己的車裡。在一開始那段絕望的時間,她非常依賴藥物,但她心中那幅沒有思覺失調症的自我形象也在召喚著她。2006年2月,她決定要把握機會:她停止抽菸,停止喝咖啡,也漸漸停掉她的精神科用藥。「現在的我沒有藥物,沒有尼古丁,沒有咖啡,我的身體開始接受衝擊。我從這些東西上頭落下來,我現在幾乎在發抖,因為我需要我的菸、我的藥。」

這個決定也使她幾乎與生命中的每一個人起了衝突。「我停止和我的家人交談,因為我不想再回到那個身分(障礙者)。我的心很脆弱。所以我必須與我所知的任何一切斷絕關係,也和我的心理師斷絕關係。」沒多久她的體重掉了很多,瘦到她的朋友都認為她一定是生病了。當她掙扎著要保持神智健全,她也緊抓著宗教社群給的建議,以非常正式的舉止和其他人說話,而這種行為卻使她母親確信她的病復發了。「奇怪的不是用字,親愛的」,這是她母親的說法,連凱特私底下都擔心自己的精神狀態是不是又再出現狀況了。「但我有希望、有信仰,所以我對自己說,『我將要走在拉緊的繩索上,渡過可怕的峽谷,希望我到達彼岸時,有我能立足的山脊。』無論它將我帶領至何處,我必須專注地向前邁進,因為一旦從繩索上跌落,我就又得回到醫院去了。」

在那個千鈞一髮、看似要墜落的時刻,凱特同意和她的母親共進晚餐。「我覺得她就要崩潰了,」她母親說道,「她坐得很端正,但看起來很散漫和混亂茫然。她的身體僵硬。我以前看過很多同樣的症狀。她的雙眼張得大大的,看起來很偏執。」當她們離開餐廳,凱特的母親原本是要驅車轉往醫院,但在最後一秒改變了心意。凱特「並沒有那麼瘋狂」到需要被鎖起來。她母親記得,「我回到家後哭了。」「我不知道發生了什麼事。」

據她母親的估計,凱特花了六個月的時間度過停藥過程。但她後來的樣子的確已經改頭換面。「我看她現在的臉上充滿活力,心神也比較和身體相連了。」她母親說道。「她對自己的樣子感到比較自在,也比以往更能和自己相處。她身體很健康,我不知道有可能康復成這樣。」2007年,凱特和鼓勵她走上這條道路的老友結婚;她在工作上也有相當的進展,成為收容精神病患的教養院經理,而教養院在2008年認可她「傑出」的表現,並為此頒獎及獎金給她。

凱特的確也有不好過的時候。她管理的教養院也收容許多性偏差的男性,「有人對我說要把我搞得慾火焚身,或說他們要尿在我的嘴裡」,她說道,而她面對壓力的情緒反應,已不再是被藥物麻痺時的那副樣子。「我已經停藥兩年,有時我發現要處理自己的情緒非常、非常困難。我動不動就生氣或發怒。藥物是不是遮蔽了我的心,讓我變得昏沉,以致於我從來不懂要怎麼處理我的情緒?現在我發現自己比以往更憤怒,也比以往更快樂。情緒循環的範圍越來越廣。的確,開心的時候要處理情緒很簡單,但憤怒的時候要怎麼辦?我正在努力不要有過度的防備心,並試著從容面對事物。」

凱特的故事當然是比較特別的那一種。她成功擺脫藥物,但這並非表示所有人都能成功。凱特是個了不起的人,有著無比的意志力和勇氣。的確,科學文獻顯示,一旦使用抗精神病劑,要停藥就非常困難且具有風險,還有許多人會為嚴重的疾病復發所苦。但文獻也顯示,能成功擺脫藥物的人會是長期看來過得最好的一群。凱特做到了,她屬於那群人。

「2005年,當我決定要變好的那天,是我生命中的分隔線。」凱特說,「我當時是一個完全不同的人。我體重很重,我整天抽菸,我情感疏離。現在我遇見從前認識我的人,他們甚至認不出我來。就連我的母親都說,『你不是同一個人了。』」

精神病大流行：歷史、統計數字，用藥與患者

Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America

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第六章 揭露一場悖論 (^125)